MORBILITÀ E MORTALITÀ POST-OPERATORIA DOPO ESCISSIONE MESO-RETTALE NEL CANCRO DEL BASSO RETTO IN STADIO II E III

L’escissione mesorettale accompagnata da dissezione dei linfonodi richiede un tempo operatorio significativamente più lungo e un sanguinamento maggiore di quando si osserva per la sola resezione del tratto rettale, che attualmente costituisce la procedura standard internazionale per il cancro del basso retto. Occasionalmente, però, nei pazienti con cancro rettale in stadio II o III si manifestano metastasi ai linfonodi pelvici laterali e quindi l’escissione mesorettale accompagnata da dissezione dei linfonodi laterali è divenuta la procedura standard in Giappone. I ricercatori afferenti al Colorectal Cancer Study Group of Japan Clinical Oncology Group hanno incluso nello studio randomizzato controllato 33 maggiori ospedali in Giappone per confermare la non inferiorità della sola escissione mesorettale rispetto alla procedura in associazione alla dissezione dei linfonodi laterali. I criteri di eleggibilità dei pazienti includevano: conferma istologica di cancro rettale in stadio clinico II e III, con lesione principale localizzata al retto e margine inferiore sotto la riflessione peritoneale e nessun ingrossamento dei linfonodi pelvici laterali. Dopo che i chirurghi avevano confermato la resezione macroscopica R0 mediante escissione mesorettale, i pazienti sono stati randomizzati durante l’operazione a escissione mesorettale o in associazione a dissezione dei linfonodi laterali. I due gruppi sono stati bilanciati con metodo di minimizzazione secondo stadiazione N (N0 o N1, 2), sesso e centro. La procedura di allocazione non era mascherata né agli investigatori né ai pazienti e lo studio ora è arrivato al follow-up. L’endpoint primario di sopravvivenza libera da recidiva verrà riportato dopo l’analisi primaria, programmata per il 2015. Nello studio pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology (leggi abstract originale) sono stati comparati il tempo operatorio, la perdita ematica, la morbilità post-operatoria (grado 3 o 4) e la mortalità ospedaliera, tra i due gruppi. L’analisi era di ‘intention-to-treat’. In totale, 351 pazienti sono stati randomizzati a escissione mesorettale con dissezione dei linfonodi laterali e 350 alla sola escissione tra l’11 giugno 2003 e il 6 agosto 2010. Un paziente assegnato al gruppo di sola escissione è stato sottoposto a dissezione dei linfonodi ed è stato analizzato con questo gruppo. Il tempo operatorio è risultato significativamente più lungo nel gruppo randomizzato a escissione mesorettale con dissezione dei linfonodi laterali (mediana 360 min, IQR: 296 – 429) rispetto al gruppo di sola escissione mesorettale (mediana 254 min, IQR: 210 – 307; p < 0.0001). Il sanguinamento è stato significativamente più abbondante nel gruppo di escissione mesorettale con dissezione dei linfonodi laterali (576 mL, IQR: 352 – 900) che in quello di sola escissione (337 mL, IQR: 170 – 566; p < 0.0001); 26 pazienti nel primo gruppo (7%) hanno manifestato metastasi dei linfonodi laterali. Complicanze post-operatorie di grado 3 – 4 si sono manifestate in 76 pazienti appartenenti al primo gruppo (22%) e in 56 del secondo gruppo (16%). La complicanza post-operatoria di grado 3 o 4 più comune è stata la perdita anastomotica (18 pazienti nel primo gruppo [6%] vs 13 nel secondo [5%]; p = 0.46). Un solo paziente nel gruppo a escissione mesorettale con dissezione dei linfonodi laterali è deceduto per perdita anastomotica seguita da sepsi. In conclusione, l’escissione mesorettale con dissezione dei linfonodi laterali richiede un tempo operatorio più lungo e causa una perdita ematica maggiore della sola escissione mesorettale. L’analisi primaria, attesa per il 2015, permetterà di confermare o meno la non-inferiorità della seconda procedura rispetto alla prima.