TERAPIA DI SECONDA LINEA NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA RENALE

La gestione del carcinoma renale è notevolmente cambiata negli ultimi 5 anni con l’approvazione di sei agenti target: sorafenib, sunitinib, temsirolimus, bevacizumab (in associazione a interferone), everolimus e pazopanib. Nuovi farmaci saranno disponibili a breve, tra cui axitinib, che ha recentemente mostrato dati positivi, e tivozanib, i cui dati preliminari sono molto incoraggianti. Mentre importanti studi di fase III hanno indicato sunitinib, bevacizumab e pazopanib per il trattamento standard del carcinoma renale a rischio favorevole e intermedio e temsirolimus per la prima linea di pazienti a rischio sfavorevole, le linee guida per il trattamento di seconda linea del carcinoma renale sono ancora molto controverse. Solo lo studio RECORD-1 suggerisce everolimus per il trattamento dei pazienti divenuti ‘resistenti’ agli inibitori delle tirosin-chinasi (TKI), quando ancora è da definire la reale resistenza della terapia con TKI, Questo studio, conferma Bernard Escudier dell’Institut Gustave-Roussy di Villejuif nell’educational presentato nella sessione Translational Science della giornata dedicata al cancro renale del simposio sui tumori genito-urinari dell’ASCO 2011 (leggi articolo originale), non era puramente uno studio di seconda linea perché alcuni pazienti ricevevano più di una linea di trattamento, come citochine, chemioterapia, bevacizumab e almeno un TKI. Solo pochi pazienti erano in seconda linea e le conclusioni hanno confermato la sufficiente potenza di questo studio per selezionare everolimus come miglior trattamento dopo progressione da TKI. Il braccio di controllo era in placebo, eccellente per dimostrare la validità di everolimus, ma non abbastanza convincente per ratificare la superiorità di questo farmaco rispetto a un TKI. La simile sopravvivenza libera da progressione nei pazienti che avevano ricevuto solo sunitinib o sunitinib e sorafenib in sequenza suggerisce che everolimus possa essere utilizzato allo stesso livello di efficacia in seconda o terza linea. Comunque, la resistenza ai TKI rimane una definizione arbitraria e non tutti i TKI hanno simile attività, come dimostra uno studio di fase III di superiorità con axitinib su sorafenib. Definire i trattamenti di seconda linea, dunque, rappresenta ancora una sfida; si devono identificare i biomarcatori e i fattori predittivi di efficacia degli inibitori VEGF rispetto a mTOR. In ogni caso, i pazienti con resistenza primaria a TKI sono buoni candidati al trattamento con everolimus, come quelli che inizialmente rispondono a TKI lo sono per il blocco di VEGF in seconda linea. Recenti studi hanno suggerito l’uso di inibitori di mTOR in seconda linea e di TKI in terza linea; alcuni di questi, come Wyeth 404 di fase III (sorafenib vs temsirolimus dopo sunitinib) e RECORD-3 di fase II (sunitinib seguito da everolimus vs la sequenza inversa) hanno cercato di rispondere alla scelta tra inibizione di mTOR e VEGF. Altri studi, come Axis (axitinib vs sorafenib), SWITCH (sunitinib seguito da sorafenib vs la sequenza inversa) o START dovrebbero analizzare sei diversi tipi di trattamento sequenziale. Sarà interessante, quindi, valutare attentamente questi studi per definire non solo la resistenza clinica a TKI, ma anche a inibitori di mTOR, e le popolazioni di pazienti ai quali saranno destinate queste terapie.


Renal Cancer Newsgroup – Numero 3 – Marzo 2011