Editoriale di Josep M. Llovet e Jordi Bruix, che indica l’urgenza di avviare studi randomizzati di fase II e III per chiarire efficacia e sicurezza delle molecole recentemente introdotte come target therapy nell’epatocarcinoma
L’epatocarcinoma (HCC) è la terza causa di morte per cancro, dietro solo al tumore di polmone e colon. L’incidenza è in continuo aumento negli Stati Uniti ed in Europa. L’HCC si sviluppa in circa un terzo dei pazienti cirrotici, per i quali rappresenta la principale causa di morte. Gli autori di questo editoriale (leggi testo integrale) notano che sono sempre più numerosi gli studi clinici sull’epatocarcinoma, anche se l’introduzione di sorafenib, efficace target therapy molecolare, ha mutato lo scenario. La difficoltà maggiore che i clinici incontrano è di dover trattare due malattie contemporaneamente: tumore e cirrosi, presente in circa l’80% dei pazienti. Importante quindi è il disegno di questi studi: considerazione recentemente affrontata da un pannello di esperti (epatologi, oncologi, chirurghi, radiologi, esperti in studi clinici e in materia regolatoria) per l’AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) e pubblicata nel Journal of the National Cancer Institute (leggi testo). E gli autori dell’editoriale hanno usato come riferimento proprio queste linee guida (AASLD-JNCI) per commentare lo studio fase II, in aperto, condotto da ricercatori dell’M. D. Anderson Cancer Center di Houston su bevacizumab ed erlotinib in combinazione. Esiste un razionale per l’uso di questa associazione: la sovra-espressione di VEGF nell’epatocarcinoma e l’associazione di VEGF a prognosi sfavorevole e a progressione della malattia. Dopo che due piccoli studi clinici avevano dato risultati contrastanti, da imputarsi verosimilmente alla variabilità dei criteri di selezione, la pubblicazione dello studio di Thomas et al. nel Journal of Clinical Oncology (vedi articolo precedente), ha destato molto interesse. Quaranta pazienti con HCC sono stati trattati con la combinazione bevacizumab ed erlotinib. Per interpretare i risultati, Llovet e Bruix affermano che è necessario analizzare la popolazione considerata nello studio e comparare i dati rispetto al corso naturale della malattia o al trattamento standard, cioè sorafenib. Il primo punto riguarda quindi la stadiazione, che come suggerito dalle linee guida AASLD-JNCI classifica i pazienti in classe A, B e C, con diversi tempi di sopravvivenza. La sopravvivenza mediana suggerita da Thomas et al. è di 15.6 mesi (65% dei pazienti in classe C, 35% in classe A e B), non lontana dai dati dello studio SHARP con sorafenib (15 mesi, 82% dei pazienti in classe C e 18% in classe B). Anche i dati sull’outcome sono importanti: una sovrastima dei dati di sopravvivenza era stata fatta all’atto della divulgazione dei dati preliminari rispetto a quelli conclusivi (19 vs 15.6 mesi), il che consiglia, secondo Llovet e Bruix, un cauto uso dei risultati. Oltre a ciò, altri endpoint non sono stati presi in considerazione, ad es. il tempo alla progressione, anche se raccomandato dalle linee guida AASLD-JNCI, indicando che l’efficacia della combinazione non può essere conclusiva con i dati a disposizione. Anche gli stessi dati sulla sicurezza del trattamento sono importanti: nello studio di Thomas et al.: 5 pazienti hanno manifestato emorragia gastrointestinale, 2 di grado elevato ed uno di essi è deceduto. Questo potrebbe essere un effetto collaterale di bevacizumab, già evidenziato in altri studi, che deve essere tenuto in considerazione nei pazienti cirrotici. Sorafenib, con effetti collaterali meno gravi anche se più frequenti rispetto al controllo, è diventato lo standard di cura solo dopo aver superato validi studi clinici di fase III, sia nei Paesi occidentali che in Asia, in accordo con la classificazione del National Cancer Institutes.Liver Cancer Newsgroup – Numero 2 – Febbraio 2009