domenica, 24 ottobre 2021
Medinews
6 Maggio 2014

TEMPO ALLA SOMMINISTRAZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE NEL TUMORE MAMMARIO INIZIALE E ‘OUTCOME’: PRIMA SI INIZIA, MEGLIO È?

Il momento migliore per iniziare la chemioterapia adiuvante è stato materia di studio per decenni. Esiste infatti un razionale biologico per iniziare la terapia immediatamente dopo la resezione del tumore primario: fin dalla fine degli anni ’70, l’evidenza suggeriva che l’asportazione e il trauma chirurgico potessero stimolare la diffusione di micrometastasi e aumentare il numero di cellule tumorali circolanti e che il ritardo della somministrazione potesse favorire la farmaco-resistenza. Tuttavia i dati sono contrastanti: alcune analisi retrospettive indicano che la chemioterapia contenente antracicline possa essere somministrata fino a 12 settimane dopo la chirurgia definitiva, altre suggeriscono che la chemioterapia contenente ciclofosfamide, metotrexato e fluorouracile debba essere iniziata, nelle donne in premenopausa con tumore linfonodo-positivo e negativo ai recettori ormonali, entro 21 giorni dalla chirurgia o addirittura, nelle donne in postmenopausa con tumore linfonodo-negativo, entro 36 ore. La questione del momento migliore di inizio somministrazione della chemioterapia adiuvante non ha ricevuto molta attenzione da parte di medici e pazienti e l’intervallo più lungo può essere motivato dalla presenza di co-morbidità o dalla mancata cicatrizzazione della ferita chirurgica. Le attuali linee guida dell’European Society of Medical Oncology (ESMO ) suggeriscono che la chemioterapia adiuvante dovrebbe essere somministrata preferibilmente entro 2 – 6 settimane, mentre una significativa perdita dell’efficacia si osserva dopo più di 12 settimane. Negli ultimi 10 anni si è osservato un significativo prolungamento dell’intervallo di tempo tra la chirurgia e la somministrazione di chemioterapia adiuvante. Secondo gli autori dell’editoriale, pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology (leggi testo), i risultati dello studio condotto da Gagliano e colleghi (rivedi testo) hanno spiegazioni biologiche, ma è ragionevole presumere che le conclusioni sulla grandezza dell’effetto del trattamento non siano appropriate per i sottotipi selezionati di tumore mammario: due terzi delle pazienti avevano malattia positiva ai recettori ormonali e non esisteva evidenza che il tempo all’inizio del trattamento avrebbe fatto differenza. Questo aspetto è molto importante dato il peso dell’evidenza che va contro la più precoce somministrazione della chemioterapia adiuvante per la maggior parte delle pazienti con questo tumore: il grado di beneficio della terapia potrebbe essere maggiore nel tumore mammario localmente avanzato, cioè in pazienti che hanno più alta probabilità di presentare micrometastasi, nelle quali la somministrazione prima dei 60 giorni potrebbe essere appropriata. Le pazienti con tumore triplo-negativo sono ad alto rischio di recidiva precoce, mentre diminuisce il rischio di recidiva tardiva, e rispondono significativamente alla terapia indipendentemente dall’età e dalla non efficacia delle terapie endocrine. Anche l’iper-espressione o amplificazione di HER2 è associata a prognosi sfavorevole per cui la somministrazione precoce di terapie target anti-HER2 correla con un migliore ‘outcome’. Dello stesso studio, i dottori Marco Colleoni dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano e Richard D. Gelber del Dana-Farber Cancer Institute di Boston, per l’International Breast Cancer Study Group, ipotizzano l’inconsistenza dei limiti di tempo considerati, dato che alcuni risultati suggeriscono la somministrazione entro i primi 30 giorni dalla chirurgia e altri indicano come dannosa la terapia dopo 61 giorni. Anche i risultati sulla coorte triplo-negativa sono poco chiari, con differenze della sopravvivenza globale ma non della sopravvivenza libera da recidiva o da recidiva a distanza. E così anche per il tumore HER2-positivo nelle pazienti trattate con trastuzumab, con un effetto sulla sopravvivenza globale entro i primi 2 anni, ma con un ampio numero di decessi 2 e 3 anni dopo la diagnosi: una revisione delle cause di morte potrebbe rivelare co-morbidità (cardiache) che hanno ritardato la somministrazione della chemioterapia contenente antracicline e che possono essere state esacerbate dal farmaco utilizzato. Anche se non studiata precedentemente, la somministrazione ritardata può influenzare la paziente dal punto di vista psicologico, sociale ed economico. Infine, sebbene il momento di inizio della somministrazione di chemioterapia adiuvante non sia stato esaminato in uno studio randomizzato controllato, è difficile pensare ad una sua realizzazione per le difficoltà di arruolamento e logistica ma anche per motivi etici. Molti studi randomizzati, attualmente in corso, focalizzati sui sottotipi di tumore mammario potrebbero fornire informazioni utili sul valore della somministrazione precoce della chemioterapia, ad esempio lo studio 22-00 dell’International Breast Cancer Study Group che ha appena concluso l’arruolamento di circa 1000 pazienti con tumore che non risponde alla terapia endocrina (triplo-negativo o HER2-positivo, non luminale). Nel frattempo l’evidenza si evolve e suggerisce come non probabile una differenza importante per la maggior parte delle pazienti con un inizio precoce della chemioterapia. Anche se l’evidenza è limitata, gli autori suggeriscono che comunque un ritardo immotivato del trattamento potrebbe non essere opportuno nelle pazienti che verosimilmente possono beneficiare della chemioterapia adiuvante.
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