domenica, 5 febbraio 2023
Medinews
9 Settembre 2010

STRATEGIE DI GESTIONE DELLO STADIO INTERMEDIO DEL CARCINOMA EPATICO

Revisione della letteratura che fornisce evidenze cliniche e opinioni di esperti sull’applicazione della chemio-embolizzazione transcatetere

La chemioembolizzazione transcatetere (TACE) è ritenuta il gold standard per il trattamento dell’epatocacinoma in stadio intermedio. Tuttavia, lo stadio intermedio di questo tumore comprende una popolazione eterogenea di pazienti che presentano entità diverse di malattia, funzionalità epatica (Child-Pugh A or B) ed eziologia. Questo suggerisce che non tutti i pazienti in stadio intermedio potranno trarre lo stesso beneficio dalla TACE e che alcuni di questi pazienti potrebbero invece beneficiare di altri trattamenti. I risultati di una revisione approfondita della letteratura (leggi abstract originale) relativa al trattamento con TACE del carcinoma epatico inoperabile, combinata all’esperienza clinica degli autori, hanno permesso di identificare alcuni fattori che potrebbero predire la sopravvivenza dopo il trattamento TACE. I ricercatori ricordano anche le controindicazioni alla TACE e propongono un algoritmo di trattamento per la ripetizione della TACE. Hanno, inoltre, elaborato come esperti una serie di opinioni che potrebbero essere usate come supporto ai clinici nelle decisioni di trattamento per i pazienti con epatocarcinoma in stadio intermedio. I dati inclusi nella revisione si riferiscono quasi esclusivamente alla TACE convenzionale, piuttosto che alla TACE con microsfere. Di conseguenza, i risultati e le conclusioni sono applicabili solo a terapie con TACE convenzionale. I clinici possono considerare altre opzioni di trattamento per i pazienti, in stadio intermedio, non candidabili o che non rispondono alla TACE. Distinguendo, quindi, i migliori candidati alla TACE dai pazienti per i quali ci si attende un beneficio modesto o nullo potrebbe rendere possibile utilizzare al meglio le opzioni terapeutiche disponibili e migliorare i risultati per i pazienti.
Opinioni degli esperti
• Il carcinoma epatocellulare dovrebbe essere gestito da un team multidisciplinare, che includa almeno le seguenti competenze: epatologia, chirurgia del fegato (inclusa la trapiantologia), oncologia, anatomia patologica e radiologia, anche interventistica.
Le competenze da coinvolgere nella decisione clinica dovrebbero essere definite caso per caso.
• Il gruppo di pazienti affetti da epatocarcinoma in stadio intermedio è rappresentato da una popolazione eterogenea
• Le attuali raccomandazioni per la TACE convenzionale nei pazienti con malattia in stadio intermedio sono basate su evidenze limitate a sette trial clinici condotti prima dell’introduzione degli attuali sistemi di stadiazione. Nei due studi che hanno fornito risultati positivi con TACE convenzionale, sono stati selezionati i pazienti con buona funzionalità epatica
• Alcuni pazienti sono attualmente classificati nel segmento intermedio, per questi la TACE convenzionale potrebbe non rappresentare il trattamento ottimale
• La maggior parte dei trial randomizzati prospettici che hanno valutato i risultati di sopravvivenza con TACE convenzionale sono stati condotti prima dell’introduzione degli standard attualmente accettati per la classificazione degli stadi di malattia
• Gli studi randomizzati controllati forniscono il livello qualitativo più elevato di evidenza, ma non sono sempre disponibili; le decisioni cliniche dovrebbero essere basate su una valutazione equilibrata delle evidenze disponibili. Dato che lo stadio intermedio della malattia include un gruppo di pazienti eterogeneo, gli studi futuri dovrebbero valutare la TACE in sottogruppi definiti di pazienti classificati entro questo stadio
• L’efficacia e la sicurezza della TACE in pazienti con epatocarcinoma dipende da un insieme di fattori relativi allo stato di salute generale dei pazienti, alla funzionalità epatica, alle caratteristiche del tumore e alla metodologia utilizzata per la TACE, oltre che dall’abilità dell’operatore
• Solo pazienti in buone condizioni di salute generali, funzionalità epatica adeguata e con tumori che non presentano invasione vascolare o diffusione extraepatica hanno mostrato beneficiare della TACE convenzionale
• Considerando la letteratura, esiste un’ampia variabilità nei protocolli operativi della TACE e la stessa rappresenta una modalità eterogenea di trattamento. La TACE dovrebbe essere quanto più selettiva possibile, ma è necessaria una standardizzazione dei protocolli
• I rischi di complicazioni associate alla TACE potrebbero essere più elevati in pazienti con una malattia più estesa che richiedono embolizzazione non selettiva, presentano anatomia vascolare non favorevole e bassa funzionalità epatica residuale
• La TACE non è indicata in generale per i pazienti con cirrosi epatica scompensata (definita da Child-Pugh B ≥ 8 con ascite e/o ittero) a causa dell’alto rischio di complicazioni serie legate al trattamento
• La presenza dell’invasione della vena porta e/o della diffusione extraepatica indica uno stadio di malattia avanzato per il quale è raccomandato sorafenib come terapia di prima linea. Ulteriori dati sono necessari sul beneficio potenziale della TACE in pazienti con invasione segmentale della vena porta
• Per pazienti che non mostrano risposta dopo almeno due sessioni di TACE, altre terapie, come quella sistemica con un agente target, dovrebbero essere considerate in alternativa a ulteriori cicli di TACE
• Terapie alternative dovrebbero essere considerate per i pazienti che manifestano tossicità grave con TACE
• In accordo con le linee guida dell’AASLD, la TACE convenzionale è il trattamento di prima linea per i pazienti in stadio intermedio. Tuttavia, in alcuni casi molto selezionati, possono essere prese in considerazione opzioni e strategie di trattamento alternative, come la chirurgia, l’ablazione, la terapia sistemica, la radioembolizzazione e trattamenti di combinazione
• Lo studio SHARP (Sorafenib HCC Assessment Randomized Protocol) e lo studio Asia-Pacific, confirmatorio, rappresentano i primi ampi trial clinici randomizzati, di fase III che abbiano fornito risultati positivi sull’epatocarcinoma
• Una sottoanalisi dello SHARP ha dimostrato l’efficacia di sorafenib in pazienti che non presentano invasione extraepatica e invasione vascolare macroscopica
• Nonostante gli avanzamenti delle tecniche e la selezione più restrittiva dei pazienti, basata sulla previsione dei risultati, le indicazioni per la resezione nello stadio intermedio dell’epatocarcinoma rimane in discussione e dovrebbe essere valutata in trial clinici
• Per il trapianto, l’espansione di eleggibilità oltre i criteri convenzionali è ampiamente praticata, ma il grado di espansione dei criteri varia tra i vari centri. Quando si considera l’espansione dei criteri, vanno considerati la morfologia e i marcatori biologici del tumore insieme al numero e alla dimensione delle lesioni
• Eseguire il ‘down-staging’ con la TACE convenzionale e altre opzioni di trattamento può offrire la possibilità di resecare o trapiantare alcuni pazienti con epatocarcinoma in stadio intermedio. Comunque, il potenziale beneficio dell’essere sottoposti a un trattamento curativo dopo aver effettuato un ‘down-staging’ non è stato valutato
• Rispetto alla TACE convenzionale, la DEB (Drug-Eluting Beads)-TACE presenta una metodologia standardizzata, è più riproducibile e offre risposte più efficaci e un profilo di sicurezza/tollerabilità significativamente migliore
• Sono infine necessari studi che indaghino efficacia e sicurezza di nuove strategie di trattamento per la malattia in stadio intermedio che includano terapie di combinazione con la TACE.


Liver Cancer Newsgroup – Numero 8 – Agosto 2010
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