SECONDA CAMPAGNA ASH ‘CHOOSING WISELY’: CINQUE TEST EMATOLOGICI E TRATTAMENTI IN DISCUSSIONE
‘Choosing Wisely’ è un’iniziativa di gestione medica promossa dall’American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation in collaborazione con società medico-scientifiche negli Stati Uniti. Nel 2012, l’Institute of Medicine statunitense ha stimato che si sprecano circa 210 miliardi $ ogni anno in cure mediche non necessarie, valore che sottolinea l’importanza di questa campagna e di altre iniziative simili. L’American Society of Hematology (ASH) ha diffuso la prima lista ‘Choosing Wisely’ a dicembre 2013, che includeva aspetti riguardanti il test per la trombofilia, pratiche di trasfusione di eritrociti, l’utilizzazione di derivati plasmatici per contrastare l’effetto degli antagonisti della vitamina K, l’uso di filtri per la vena cava inferiore per il tromboembolismo venoso (VTE) acuto e la sorveglianza con tomografia computerizzata (CT) dopo successo del trattamento del linfoma aggressivo. I principi guida della campagna ‘Choosing Wisely’ 2014 sono sei, uno in più rispetto allo scorso anno: 1) evitare danno ai pazienti, 2) offrire raccomandazioni basate sull’evidenza, 3) considerare i costi e 4) la frequenza di test, procedure o trattamenti, 5) fare raccomandazioni in ambito ematologico e 6) che tengono conto dell’impatto sulla pratica clinica. Utilizzando la stessa metodologia basata sull’evidenza perseguita nel 2013, l’ASH ha identificato altri cinque test e trattamenti che dovrebbero essere discussi da clinici e pazienti in circostanze specifiche; le raccomandazioni del secondo ‘Choosing Wisely’ dell’ASH sono state pubblicate sulla rivista Blood (leggi testo). La prima suggerisce di non anti-coagulare per più di tre mesi i pazienti che hanno sviluppato un primo evento VTE a causa di fattori di rischio di VTE transitorio maggiore come chirurgia, trauma o catetere intravascolare. Esisterebbe infatti un basso rischio di recidiva di VTE dopo 3 mesi e l’anticoagulazione della VTE protratta per più di 3 mesi sarebbe associata a un rischio di sanguinamento maggiore in 2.7 ogni 100 persone-anno, con un tasso di esito fatale del 9.1%. Il rischio di sanguinamento può essere ridotto con i nuovi anticoagulanti orali, che sono però molto costosi. La seconda raccomandazione sconsiglia l’utilizzo di routine della trasfusione di eritrociti nell’anemia cronica o nelle crisi dolorose non complicate in pazienti con anemia falciforme, perché potrebbe favorire il rischio di alloimmunizzazione verso antigeni minori in questi pazienti, che sono anche ad alto rischio di sviluppare accumulo di ferro per le ripetute trasfusioni. Nella terza raccomandazione di ‘Choosing Wisely’ 2014, l’ASH invita a non utilizzare CT per l’esame basale o la sorveglianza dei pazienti con leucemia linfocitica cronica (CLL) asintomatica in stadio iniziale. Diversamente dalle altre malattie linfoproliferative, l’esame CT non è necessario per la stadiazione di questi pazienti, è sufficiente un esame fisico e l’esame completo del sangue. Non esiste evidenza che la CT basale o per la sorveglianza possa migliorare la sopravvivenza dei pazienti con CLL asintomatica in stadio iniziale, anzi ci sarebbe un rischio seppur minimo di neoplasia maligna da radiazioni. Il quarto punto della campagna ASH 2014 suggerisce di non utilizzare il test o di trattare la trombocitopenia indotta da eparina (HIT) nei pazienti che presentano bassa probabilità di HIT al pre-test (punteggio 0 – 3). Una diagnosi non corretta di HIT può essere pericolosa, perché espone il paziente, spesso trombocitopenico, al rischio di sanguinamento in seguito a terapia con anticoagulanti diversi e può indurre anche a evitare la somministrazione di eparina in futuro. Inoltre, il test di HIT aumenta i costi diretti e indiretti delle cure e il test di conferma con dosaggio del rilascio di serotonina è molto costoso, così come anticoagulanti alternativi, come argatroban, rispetto all’eparina. L’ultimo punto della seconda campagna ‘Choosing Wisely’ 2014 raccomanda di non trattare pazienti con porpora trombocitopenica immune (ITP) in assenza di sanguinamento o numero molto basso di piastrine. Nei bambini, l’ITP è spesso una condizione transitoria che si risolve senza trattamento; la terapia è consigliata solo se è presente sanguinamento o altri fattori che possono aumentarne il rischio. Negli adulti, l’ITP è normalmente una condizione cronica che presenta periodi di remissione e riacutizzazione. Gli stessi trattamenti per l’ITP sono potenzialmente dannosi, ad es. i glucocorticoidi che aumentano il rischio di infezioni, disaccoppiano il metabolismo del glucosio, possono causare soppressione surrenalica e altri effetti collaterali e, nei bambini, rallentano la crescita. Gli esperti ASH ricordano che le raccomandazioni della seconda campagna ‘Choosing Wisely’ 2014 dovrebbero incoraggiare la discussione tra medici e pazienti, non sostituire il giudizio clinico, né guidare le decisioni in relazione ai fondi e, infine, confermano che le stesse potranno essere riesaminate e modificate alla luce delle nuove evidenze cliniche.
