PNEUMONECTOMIA EXTRAPLEURICA NEL MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO

I risultati dello studio pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology (leggi abstract originale), sebbene limitati, indicano che la chirurgia radicale, intesa come pneumonectomia extrapleurica (EPP) nell’ambito di una terapia trimodale non offre alcun beneficio, se non addirittura recare danno, ai pazienti con mesotelioma pleurico maligno. L’elevata morbilità associata alla EPP evidenziata da questo e altri studi non randomizzati suggerisce la non fattibilità di esperienze più ampie. Gli effetti della EPP sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita nei pazienti con mesotelioma pleurico maligno non è mai stata, a conoscenza degli autori, valutata in uno studio randomizzato. I ricercatori afferenti allo studio di fattibilità MARS (Mesothelioma and Radical Surgery) hanno determinato gli esiti clinici dei pazienti che sono stati randomizzati a EPP o non-EPP (pneumonectomia non extrapleurica) nell’ambito di una terapia trimodale. Nello studio multicentrico randomizzato controllato MARS, che ha interessato 12 ospedali del Regno Unito, sono stati inclusi i pazienti di età superiore o uguale a 18 anni che presentavano conferma patologica di mesotelioma ed erano ritenuti idonei a sostenere la terapia trimodale. In una fase di registrazione e pre-randomizzazione tutti i pazienti sono stati sottoposti a chemioterapia di induzione contenente platino, seguita da revisione clinica. Dopo ulteriore consenso, i pazienti sono stati randomizzati (in proporzione 1:1) a EPP seguita da irradiazione postoperatoria dell’emitorace o a non-EPP. La randomizzazione era centralizzata in blocchi generati da computer e stratificati per centro chirurgico. I principali endpoint erano: la fattibilità di randomizzare 50 pazienti in un anno (i risultati dettagliati sono riportati in una diversa pubblicazione), la proporzione di pazienti randomizzati che hanno ricevuto il trattamento, la proporzione di quelli eleggibili (registrati) che sono stati randomizzati, la mortalità perioperatoria e la qualità di vita. I pazienti e gli investigatori erano al corrente dell’allocazione di trattamento. Questo studio rappresenta la principale pubblicazione dello studio MARS: tutti i pazienti sono stati arruolati ed è stata applicata l’analisi ‘intention-to-treat’. Tra il 1 ottobre 2005 e il 3 novembre 2008 sono stati registrati 112 pazienti, 50 dei quali sono stati successivamente randomizzati a EPP (n = 24) o non-EPP (n = 26). Le principali ragioni che hanno impedito la randomizzazione sono state: la progressione della malattia (n = 33), la non operabilità (n = 5) e la scelta personale (n = 19). La EPP è stata completata in modo soddisfacente in 16 dei 24 pazienti assegnati a EPP, 5 non hanno iniziato la procedura e 3 l’hanno abbandonata. Due pazienti nel gruppo EPP sono deceduti entro 30 giorni e uno è deceduto senza lasciare l’ospedale. Un paziente nel gruppo non-EPP è deceduto nel periodo perioperatorio dopo aver ricevuto EPP fuori dallo studio in un centro non accreditato del MARS. L’hazard ratio (HR) per la sopravvivenza globale tra gruppo EPP e non-EPP era 1.90 (IC 95%: 0.92 – 3.93; p esatto = 0.082), ma dopo aggiustamento per sesso, sottotipo istologico, stadio ed età alla randomizzazione HR diveniva 2.75 (IC 95%: 1.21 – 6.26; p = 0.016). La sopravvivenza mediana è stata di 14.4 mesi (IC 95%: 5.3 – 18.7) nel gruppo EPP e 19.5 mesi (IC 95%: 13.4 – tempo non raggiunto) nel gruppo non-EPP. Tra i 49 pazienti randomizzati che hanno acconsentito alla valutazione della qualità di vita (EPP n = 23, non-EPP n = 26), 12 nel primo gruppo e 19 nel secondo hanno completato i questionari. Sebbene i punteggi mediani della qualità di vita fossero più bassi nel gruppo EPP, rispetto a non-EPP, non è stata osservata differenza significativa tra i due gruppi nell’analisi statistica. Dieci eventi avversi gravi sono stati riportati nel gruppo EPP e due in quello non-EPP.