Evidenza scientifica suggerisce la validità pratica, processo iniziato con le raccomandazioni di EASL ed EORTC e della Società Europea di Oncologia Medica e del Tratto Digestivo
Nello studio di Kim et al, presentato in questo stesso numero di Liver Cancer Newsgroup, è stato dimostrato che la valutazione della risposta tumorale con i criteri mRECIST (modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) può predire la sopravvivenza globale in pazienti con carcinoma epatico trattati con chemio-embolizzazione endoarteriosa (TACE) e, al contempo, sono stati confermati i risultati ottenuti in studi condotti negli Stati Uniti, in Europa e Asia. La diffusione di criteri d’immagine per la valutazione della risposta in pazienti con carcinoma epatico è stato un processo lungo, iniziato nel 2000 dall’European Association for the Study of the Liver (EASL) per correggere i criteri WHO, pensati per valutare la risposta ad agenti citotossici, che raccomandavano l’uso dei due diametri perpendicolari più lunghi per monitorare le variazioni di dimensione del tumore. Questi criteri, però, non erano in grado di rilevare l’attività anticancro di terapie dirette alle lesioni, come l’iniezione percutanea di etanolo (PEI), l’ablazione in radiofrequenza (RFA) e la TACE. Le linee guida EASL prendevano in considerazione anche la necrosi tumorale indotta dal trattamento e utilizzavano il diametro della parte ancora vitale della lesione al posto dell’intera massa tumorale. Questo procedimento è utilizzato ormai da più di 10 anni ed è ancora valido, come confermato nello studio di Kim et al. Il professor Riccardo Lencioni dell’Università di Pisa evidenzia, in questo articolo pubblicato sulla rivista Clinical Cancer Research (leggi abstract), la limitazione delle linee guida EASL 2000, che forniscono informazioni solo relativamente alla lesione target. Nel frattempo, i criteri WHO erano stati sostituiti negli studi clinici dai criteri RECIST. Il modello RECIST definisce le categorie delle lesioni target, non-target e nuove e offre una classificazione della risposta globale. In particolare, i criteri mRECIST raccomandano l’uso della misura unidimensionale e la somma dei due diametri più lunghi, invece dell’approccio bidimensionale. Le linee guida originali RECIST, vers 1.0, raccomandano la misura di un massimo di 5 lesioni target per organo e 10 in totale, per rappresentare tutti gli organi coinvolti, mentre la vers 1.1 ha ridotto a 2 lesioni target il numero massimo per organo e a 5 quelle totali. Specifiche modifiche ai criteri RECIST standard sono state introdotte nello studio SHARP che ha valutato l’effetto di sorafenib vs placebo ed evidenziato un beneficio della terapia target sulla sopravvivenza globale (OS). Anche gli endpoint secondari di tempo alla progressione (TTP) e tasso di controllo della malattia (DCR) erano in accordo con i risultati di OS, mentre il tasso di risposta obiettiva (ORR) nel braccio a sorafenib era trascurabile. Sia i criteri RECIST originali, vers. 1.0, che la vers. 1.1, come le linee guida WHO si fondavano sulla riduzione del volume del tumore come unica misura dell’attività tumorale. I nuovi agenti target, tuttavia, non inducono una riduzione del tumore e quindi ORR non può rimanere un surrogato della OS. Nel 2008, esperti dell’American Association for the Study of the Liver Diseases (AASLD) hanno sviluppato nuove linee guida per gli studi clinici nel carcinoma epatico: i criteri ottenuti sono stati denominati mRECIST, in cui molte delle variazioni derivavano dalle raccomandazioni prodotte al momento dello studio SHARP. Anche questi criteri hanno adattato il concetto di tessuto vitale delle linee guida EASL 2000 all’approccio unidimensionale del RECIST standard. In definitiva, i criteri mRECIST hanno una più ampia applicabilità rispetto alle linee guida EASL, permettono la valutazione della risposta globale considerando sia le lesioni target, che non-target e la presenza o meno di nuove lesioni. L’informazioni importante che deriva dallo studio di Kim et al. è, secondo l’autore, la capacità dei criteri mRECIST di predire la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma epatico che ricevono TACE, indipendentemente dal numero massimo di lesioni target misurate nel fegato. I criteri mRECIST sono sempre più largamente adottati nella ricerca clinica, ma la questione più importante è se il concetto di tumore vitale in mRECIST possa riportare ORR a surrogato della sopravvivenza. Vari studi clinici suggeriscono questo: in pazienti trattati con TACE, ORR con mRECIST varia tra 32 e 57%, con una correlazione significativa tra risposta e OS. Tuttavia, i dati sulle terapie target sono ancora limitati: studi su pazienti trattati con sorafenib indicano ORR del 9 – 23%, secondo mRECIST, con una più lunga sopravvivenza nei pazienti che mostrano risposta obiettiva rispetto a quelli con stabilizzazione o progressione della malattia.Liver Cancer Newsgroup – Numero 3 – Marzo 2013
