Il Working Group dell’ESMO definisce le modalità di prognosi, trattamento e follow-up per i pazienti affetti da questo tumore
Dopo aver definito l’incidenza e l’epidemiologia di questa neoplasia renale maligna, che costituisce il 2 – 3% di tutti i tumori che si sviluppano in età adulta ed è la settima più comune nel genere maschile e la nona in quello femminile, con 209000 nuove diagnosi e 102000 decessi nel mondo ogni anno, gli esperti dell’ESMO (European Society for Medical Oncology) hanno analizzato, nelle raccomandazioni pubblicate sulla rivista Annals of Oncology (leggi testo integrale), la diagnosi e la patologia e biologia molecolare della malattia. Più del 50% dei casi è incidentale, cioè diagnosticato durante esami ecografici dell’addome o con tomografia (TC) e risonanza magnetica (RM). Purtroppo ancora un’ampia proporzione di pazienti si presenta alla diagnosi con sintomi clinici, come ematuria, dolore ai fianchi e massa addominale palpabile (triade classica), o metastatici, come dolore osseo o noduli polmonari, oppure sindrome paraneoplastica (ipercalcemia, febbre, ecc.). Dopo l’esame fisico si procede con ulteriori investigazioni specialmente quando sono presenti segni e sintomi. Per un’accurata stadiazione del carcinoma renale sono necessari la TC o RM di addome e torace, mentre la tomografia a emissione di positroni non è considerata esame standard nella diagnosi e stadiazione di questo tumore. La biopsia della lesione tumorale (‘core biopsy’) permette la conferma istopatologica della malignità e dovrebbe essere eseguita prima di procedere con terapia ablative. Gli autori hanno elencato le caratteristiche dei sottotipi di carcinoma renale (a cellule chiare, il più comune, papillare, cromofobo, dei dotti collettori o tumore di Bellini, e altre istologie rare). La stadiazione viene eseguita con l’aiuto del sistema UICC TNM 2009, per le neoplasie maligne, e la valutazione del rischio, specialmente per la malattia localizzata, è ottenuta con il punteggio di stadio, dimensioni, grado e necrosi (SSIGN) e con il sistema di stadiazione integrato dell’UCLA (University of California, Los Angeles) (UISS); per lo stadio avanzato della malattia, invece, si usa il punteggio del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) o di Motzer, che era il sistema standard prima della validazione e aggiornamento del punteggio MSKCC per le terapie target (criteri di Heng). Sono utilizzati sei fattori di rischio, che comprendono il performance status di Karnofsky (< 80%), i livelli di emoglobina (< limite minimo del range normale), il tempo alla diagnosi (< un anno), i valori di calcio, piastrine e neutrofili (> limite massimo del range normale). Per la prognosi non sono, tuttavia, ancora stati validati dei biomarcatori, anche se molti sono in studio. Per quanto concerne il trattamento del carcinoma renale, la classificazione TNM suddivide i tumori in < 7 cm (T1), > 7 cm (T2) e localmente avanzati (T3 e T4), ma nel caso della malattia metastatica viene considerato anche il ruolo della chirurgia: la nefrectomia cito-riduttiva è raccomandata nei pazienti con buon performance status, anche la metastasectomia può essere presa in esame in pazienti selezionati che presentano metastasi solitarie o facilmente accessibili (polmonari o addominali) e sviluppate dopo un lungo intervallo libero da malattia dopo nefrectomia oppure con metastasi che si manifestano dopo risposta parziale alla terapia (target o immunologica). Il trattamento sistemico viene differenziato secondo la prognosi: buona o intermedia e sfavorevole. Nel primo caso, i trattamenti di prima linea sono bevacizumab, sunitinib e pazopanib, perché hanno mostrato miglioramento della sopravvivenza libera da progressione rispetto a interferone o placebo. Sorafenib, interferone-alfa e interleuchina-2 sono utilizzati in alternativa quando altri farmaci non possono essere utilizzati in sicurezza o in casi selezionati. Nuove opzioni sono tivozanib e axitinib. Nel trattamento di prima linea della malattia metastatica con prognosi sfavorevole è invece consigliato temsirolimus, che offre una migliore sopravvivenza globale rispetto a interferone, o in alternativa sunitinib. I trattamenti di seconda linea e di terza linea sono anche descritti. Sono stati presi in considerazione inoltre i trattamenti medici per il carcinoma renale metastatico non a cellule chiare, meno comune, e il ruolo della radioterapia (non per il trattamento adiuvante o neo-adiuvante, ma come palliativo locale) e della somministrazione di bifosfonati (acido zoledronico) nel ridurre gli eventi a carico dello scheletro. Infine, il follow-up per il carcinoma renale in fase iniziale non è definito, ma sono consigliati esami di routine con TC toracica e addominale secondo scadenze correlate ai fattori di rischio. Gli esperti, da ultimo, confermano che i criteri RECIST, seppur non perfetti, si confermano quali metodo migliore per la valutazione dell’efficacia dei farmaci utilizzati in terapia sistemica nei pazienti con metastasi.Renal Cancer Newsgroup – Numero 11 – Dicembre 2012