Medinews
27 Maggio 2014

LA CHEMIOTERAPIA NELLE ULTIME SETTIMANE DI VITA: BASSA QUALITÀ DELLE CURE O COMPORTAMENTO GIUSTIFICABILE?

La somministrazione di chemioterapia nelle ultime settimane di vita è spesso considerata tra gli indicatori di aggressività e di non appropriatezza delle cure. I criteri proposti in letteratura sono l’esecuzione dell’ultimo trattamento chemioterapico nelle ultime due settimane di vita in meno del 10% dei pazienti e l’inizio di un nuovo trattamento nell’ultimo mese di vita in meno del 2%. Lo studio pubblicato sulla rivista Supportive Care in Cancer (leggi abstract) suggerisce tuttavia che la presenza di sintomi non controllati, la difficoltà a definire con sicurezza la prognosi e le possibilità di risposta al trattamento (specie con farmaci a basso impatto di tossicità) possono giustificare, in gruppi selezionati di pazienti, l’utilizzo dei trattamenti farmacologici nelle ultime settimane di vita. I ricercatori dell’Ospedale “U. Parini” di Aosta e del Centro Nazionale delle Ricerche sul Cancro “Giovanni Paolo II” di Bari hanno analizzato uno scenario reale per comprendere le ragioni dell’offerta di un trattamento attivo a pazienti con tumore avanzato e verificare la possibilità di una riduzione della pratica predittiva. Hanno quindi riesaminato le cartelle cliniche elettroniche di tutti i pazienti oncologici deceduti in Valle d’Aosta nel periodo di un anno ed estratto tutti i dati clinici disponibili. Dei 350 pazienti con neoplasie solide ed ematologiche deceduti, a 141 è stato somministrato un trattamento attivo durante il decorso della malattia: 37 pazienti (26.2% dei pazienti trattati e 10,5% rispetto all’intera popolazione) hanno ricevuto l’ultima somministrazione nelle 4 settimane precedenti la morte; 20 (rispettivamente 14.2% e 4.0%) nelle ultime 2; 14 pazienti (rispettivamente 9.9% e 5.7%) hanno invece iniziato il trattamento nelle ultime 4 settimane di vita. Sono state poi verificate le ragioni che hanno motivato il trattamento nelle ultime 4 settimane di vita. Gli autori hanno considerato appropriata la maggior parte delle scelte di trattamento: solo in 8 casi, dei 37 trattati nelle ultime 4 settimane, la prognosi dei malati e le possibilità di risposta avrebbero potuto giustificare l’interruzione precoce del trattamento attivo. Gli autori concludono che, sebbene occorra perseguire l’obiettivo di limitare l’aggressività terapeutica nell’ultima parte della vita, l’attenzione vada posta primariamente sull’instaurazione precoce di terapie di supporto, che sole possono costituire una alternativa proponibile ai trattamenti attivi.
Secondo il dott. Gianmauro Numico, Direttore della S.C. di Oncologia, Azienda USL della Valle d’Aosta, Ospedale Regionale ‘U. Parini’ di Aosta, “l’uso dei farmaci antitumorali nei pazienti con neoplasie avanzate nelle ultime settimane di vita viene spesso annoverato tra gli interventi ad elevato rischio di inappropriatezza. L’aumento di questo fenomeno sembrerebbe da ascrivere in parte alla disponibilità di farmaci a basso impatto tossico (specie nella categoria dei biologici) ma in parte a una non coerente valutazione dell’oncologo del contesto clinico. Sono frequenti, infatti, situazioni in cui il beneficio atteso da un ulteriore trattamento è molto limitato se non addirittura da escludersi.
Lo studio descritto sopra, invece, illustra uno scenario in cui anche in una valutazione retrospettiva delle indicazioni, il numero di trattamenti evitabili sembra esiguo. Ci sono, in effetti, condizioni in cui può essere opportuno l’utilizzo di un trattamento sistemico con l’intento di controllare un sintomo o migliorare le condizioni del malato. In linea teorica non pare cioè perseguibile l’obiettivo di eliminare del tutto l’utilizzo dei trattamenti attivi nell’ultima parte della vita. Si tratta spesso di equilibri difficili da trovare che devono essere valutati tenendo conto della volontà del malato, delle energie che intende investire, dei rischi che è disposto a correre. Il problema è semmai quello di evitare un uso dei farmaci in sostituzione di trattamenti sintomatici che potrebbero essere più efficaci e meno rischiosi. Da questo punto di vista l’attenzione ad una precoce instaurazione di adeguate terapie sintomatiche costituisce probabilmente il presidio più importante per garantire un utilizzo equilibrato delle terapie”.
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