GLIOBLASTOMA NEGLI ANZIANI: TEMOZOLOMIDE VS RADIOTERAPIA STANDARD VS RADIOTERAPIA IPOFRAZIONATA
La radioterapia standard è stata associata a esiti più sfavorevoli, specialmente nei pazienti con più di 70 anni. Le altre due opzioni invece dovrebbero essere considerate standard in questi pazienti. La maggior parte dei pazienti con diagnosi di glioblastoma ha più di 60 anni, ma le linee guida di trattamento sono prodotte sulla base di studi condotti in pazienti di età inferiore a 70 anni. Ricercatori svedesi afferenti al Nordic Clinical Brain Tumour Study Group (NCBTSG) hanno condotto uno studio randomizzato per valutare quale fosse il trattamento palliativo ottimale per i pazienti di 60 anni o più anziani con glioblastoma. Nello studio Nordic di fase III sono stati arruolati pazienti in Austria, Danimarca, Francia, Norvegia, Svezia, Svizzera e Turchia che avevano ricevuto nuova diagnosi di glioblastoma. I pazienti sono stati assegnati alla randomizzazione, generata al computer e stratificata per centro di studio, con temozolomide (200 mg/m2 ai giorni 1 – 5 di ogni ciclo di 28 giorni, fino a un massimo di 6 cicli), oppure radioterapia ipofrazionata (34.0 Gy somministrati in frazioni di 3.4 Gy in 2 settimane) o radioterapia standard (60.0 Gy somministrati in frazioni di 2.0 Gy in 6 settimane). Pazienti e personale erano a conoscenza del trattamento assegnato. Endpoint primario era la sopravvivenza globale; le analisi sono state condotte secondo ‘intention-to-treat’. Nello studio, pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology (leggi abstract), 291 pazienti, dei 342 arruolati, sono stati randomizzati a tre gruppi di trattamento (n = 93, temozolomide; n = 98, radioterapia ipofrazionata; n = 100, radioterapia standard) e 51 a soli due gruppi (n = 26, temozolomide; n = 25, radioterapia ipofrazionata). Nella randomizzazione a tre gruppi, la sopravvivenza globale mediana è risultata significativamente più lunga con temozolomide (8.3 mesi, IC 95%:7.1 – 9.5; n = 93 vs 6.0 mesi, IC 95%: 5.1 – 6.8; n = 100; hazard ratio [HR] 0.70, IC 95%: 0.52 – 0.93; p = 0.01) rispetto alla radioterapia standard, ma non rispetto a radioterapia ipofrazionata (7.5 mesi, IC 95%: 6.5 – 8.6; n = 98; HR 0.85, IC 95%: 0.64 – 1.12; p = 0.24). Nei pazienti in toto, che hanno ricevuto temozolomide o radioterapia ipofrazionata (n = 242), la sopravvivenza globale era simile (8.4 mesi, IC 95%: 7.3 – 9.4; n = 119 vs 7.4 mesi, IC 95%: 6.4 – 8.4; n = 123; HR 0.82, IC 95%: 0.63 – 1.06; p = 0.12). In quelli più anziani di 70 anni, la sopravvivenza era migliore con temozolomide e radioterapia ipofrazionata, rispetto alla radioterapia standard (HR per temozolomide vs radioterapia standard 0.35, IC 95%: 0.21 – 0.56; p < 0.0001; HR per radioterapia ipofrazionata vs standard 0.59, IC 95%: 0.37 – 0.93; p = 0.02). Inoltre, i pazienti trattati con temozolomide che presentavano tumore con metilazione del promotore del gene MGMT hanno mostrato una sopravvivenza significativamente più lunga rispetto a quelli che non la manifestavano (9.7 mesi, IC 95%: 8.0 – 11.4, vs 6.8 mesi, IC 95%: 5.9 – 7.7; HR 0.56, IC 95%: 0.34 – 0.93; p = 0.02), ma non è stata osservata alcuna differenza tra i pazienti con o senza metilazione del promotore del gene MGMT trattati con radioterapia (HR 0.97, IC 95%: 0.69 – 1.38; p = 0.81). Come atteso, gli eventi avversi più comuni di grado 3 – 4 nel gruppo randomizzato a temozolomide erano neutropenia (n = 12) e trombocitopenia (n = 18). Infezioni di grado 3 – 5, comprendendo tutti i gruppi randomizzati, si sono manifestate in 18 pazienti: 2 erano fatali (una nel gruppo temozolomide e una in quello a radioterapia standard), mentre un paziente con trombocitopenia di grado 2, nel gruppo temozolomide, è deceduto per complicanze postoperatorie dopo chirurgia per sanguinamento gastrointestinale. In conclusione, in questo studio la radioterapia standard è stata associata a esiti sfavorevoli, in particolare nei pazienti più anziani di 70 anni. Gli autori suggeriscono che temozolomide e radioterapia ipofrazionata dovrebbero essere entrambi considerati opzioni di trattamento standard nei pazienti anziani con glioblastoma e che lo stato di metilazione del promotore del gene MGMT potrebbe rappresentare un utile marcatore predittivo di beneficio del trattamento con temozolomide.