mercoledì, 8 febbraio 2023
Medinews
9 Settembre 2010

GESTIONE DEL CARCINOMA EPATICO: LINEE GUIDA PRATICHE

Raccomandazioni per la diagnosi, la stadiazione e il trattamento dei pazienti redatte in collaborazione con il comitato specifico dell’AASLD

Gli autori Jordi Bruix e Morris Sherman hanno preso in considerazione revisioni e analisi della letteratura mondiale di recente pubblicazione, ottenute con ricerca MedLine fino ai primi mesi del 2010, il manuale dell’American College of Physicians per la valutazione della pratica clinica e il disegno di linee guida pratiche, la regolamentazione sulle linee guida, inclusa quella dell’American Association for Study of Liver Disease (AASLD) sullo sviluppo e uso di linee guida pratiche e quelle dell’Associazione Americana di Gastroenterologia e infine sulla loro esperienza.
Le raccomandazioni pubblicate nella rivista Hepatology (leggi testo integrale) suggeriscono approcci elettivi per la diagnosi, la terapia e la prevenzione. Nel tentativo di caratterizzare la qualità dell’evidenza delle raccomandazioni, la commissione sulle linee guida pratiche dell’AASLD richiede che venga riportato, per ogni raccomandazione, un livello di evidenza. Queste linee guida sono pienamente sostenute dall’AASLD.
Sorveglianza
• I pazienti a rischio di sviluppare un epatocarcinoma dovrebbero entrare in un programma di sorveglianza (livello I). Una tabella, nell’articolo, riporta l’elenco dei pazienti a rischio per i quali è raccomandata la sorveglianza
• I pazienti in lista d’attesa per il trapianto dovrebbero essere valutati per l’epatocarcinoma perché negli Stati Uniti lo sviluppo di questo tumore fornisce una priorità per il trapianto di fegato e perché l’omissione di indagine per l’epatocarcinoma significa che il paziente potrebbe manifestare un tumore che potrebbe progredire uscendo dai criteri di inclusione senza che il medico ne sia consapevole (livello III)
• La sorveglianza per l’epatocarcinoma dovrebbe essere effettuata mediante ecografia (Livello II)
• I pazienti dovrebbero essere rivalutati ad intervalli di 6 mesi
• Gli intervalli di sorveglianza non devono essere ravvicinati nei pazienti a rischio più alto di carcinoma epatico (Livello III)
Diagnosi e Stadiazione
• I noduli di dimensioni inferiori a 1 cm rilevati durante la sorveglianza con indagine ecografica dovrebbero essere seguiti con successivi esami ad intervalli di 3-6 mesi (livello III). Se non si manifestano crescite nei due anni successivi, si può ritornare alla sorveglianza routinaria (livello III)
• I noduli superiori a 1 cm rilevati mediante ecografia di organi cirrotici dovrebbero essere ulteriormente analizzati con TAC 4 fasi con mezzo di contrasto o con risonanza magnetica dinamica con mezzo di contrasto. Se l’aspetto è tipico del carcinoma epatico (ipervascolare in fase arteriosa con wash-out in fase venosa portale o in fase tardiva), le lesioni dovrebbero essere trattate come epatocarcinomi. Se il referto non è caratteristico o il profilo vascolare non è tipico, andrebbe effettuata un’ulteriore indagine con altra modalità diagnostica oppure dovrebbe essere effettuata una biopsia (livello II)
• La biopsia di piccole lesioni dovrebbe essere valutata da patologi esperti. Il tessuto che non è chiaramente di tipo tumorale dovrebbe essere trattato (colorimetricamente) per valutare tutti i marcatori disponibili inclusi CD34, CK7, Glypican 3, HSP-70 e glutamina sintetasi al fine di migliorare l’accuratezza diagnostica (livello III)
• Se la biopsia è negativa, la lesione dovrebbe essere seguita nel tempo con tecniche di diagnostica d’immagine ad intervalli di 3-6 mesi finché il nodulo stesso non scompaia, si allarghi, o mostri le caratteristiche di carcinoma epatico. Se la lesione aumenta di dimensione ma rimane atipica si consiglia di ripetere la biopsia (livello III)
• Per una migliore valutazione della prognosi di pazienti con epatocarcinoma è consigliabile tenere in considerazione, nella stadiazione, lo stadio del tumore, la funzione epatica e lo stato fisico del paziente. L’impatto del trattamento dovrebbe anche essere considerato nella valutazione dell’aspettativa di vita. Attualmente il sistema BCLC è l’unico sistema di stadiazione che permette di raggiungere tali obiettivi (livello II)
Trattamento
• Ai pazienti che presentano una lesione singola può essere offerta la resezione chirurgica se non sono cirrotici o mostrano cirrosi con funzionalità epatica ben preservata, bilirubina normale e un gradiente di pressione venosa epatica > 10mmHg (livello II)
• La terapia adiuvante pre- o post-resezione non è consigliata (livello II)
• Il trapianto di fegato è una opzione efficace per i pazienti con epatocarcinoma che rientrano nei criteri di Milano, con tumore solitario di 5 cm o fino a 3 noduli di 3 cm (livello II). Il trapianto da donatore vivente può essere offerto ai pazienti con epatocarcinoma, se il tempo di attesa stimato sia così lungo da avere un alto rischio di progressione che può portare all’esclusione dalla lista d’attesa (livello II)
• Nessun suggerimento può essere fatto relativamente all’espansione dei criteri di inserimento in lista d’attesa oltre i criteri standard di Milano (livello III)
• Le terapie pre-operatorie possono essere considerate se la lista d’attesa supera i 6 mesi (livello II)
• L’ablazione locale è una terapia efficace e sicura per i pazienti che non possono essere sottoposti a resezione o come “ponte” per il trapianto (livello II)
• L’iniezione di alcol e la radiofrequenza sono egualmente efficaci per tumori < 2 cm. Tuttavia, l’effetto necrotico dell’ablazione con radiofrequenza è più prevedibile per tumori di ogni dimensione e la sua efficacia è chiaramente superiore all’iniezione di alcol in tumori più grandi (livello I)
• La TACE è raccomandata come terapia non-curativa di prima linea nei pazienti non idonei a chirurgia con epatocarcinomi grandi/multifocali che non presentano invasione vascolare o diffusione extraepatica (livello I)
• Sorafenib è raccomandato come opzione di prima linea in pazienti che non possono beneficiare della resezione, del trapianto, dell’ablazione o della TACE e presentano funzionalità epatica preservata (livello I)
• Tamoxifene, anti-androgeni, octreotide o legatura dell’arteria epatica/embolizzazione non sono raccomandati (livello I)
• La radioembolizzazione con sfere di vetro marcate con Ittrio90 inducono necrosi estesa del tessuto tumorale con un profilo di sicurezza accettabile. Tuttavia, non esistono studi che dimostrano un impatto sulla sopravvivenza e quindi, il valore in pratica clinica non è ancora stabilito e la radioembolizzazione non può essere proposta come terapia di riferimento per il carcinoma epatico avanzato se non nell’ambito di studi clinici (livello II)
• Chemioterapie sistemiche o selettive intra-arteriose non sono raccomandate e non dovrebbero essere usate come terapia di riferimento (livello II)


Liver Cancer Newsgroup – Numero 8 – Agosto 2010
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