Fentanyl sublingual tablets (FST) are a potentially useful alternative to parenteral opioids such as subcutaneous morphine (SCM) to treat severe cancer pain episodes. No direct comparison between FST and SCM is available. The aim of this study was to test noninferiority of FST versus SCM during the first 30 min postadministration. Patients receiving stable opioid therapy and experiencing a severe pain episode were randomly assigned to either … (leggi tutto)
Viene proposto sul Journal Clinical of Oncology uno studio interamente italiano di non inferiorità sull’utilizzo di morfina cloridrato sottocute (SCM) verso fentanyl citrato per os nella ormai comune formulazione transmucosale (FST) nella gestione del dolore episodico intenso in pazienti già in trattamento con oppioidi. Non abbiamo dati in letteratura su comparazioni dirette, pertanto l’obiettivo dello studio è stato quello di dimostrare la non-inferiorità della formulazione transmucosale di fentanyl rispetto all’iniezione sottocutanea di morfina con uno studio randomizzato in doppio cieco in pazienti ambulatoriali con dolore controllato nelle ultime 24 ore (Numeric rating scale, NRS < 4) con un consumo medio di oppioidi tradotto in equivalenti morfina per os (oral Morphine Equivalent Daily Dose, OMEDD) pari a 20 - 120 mg, con dolore episodico intenso al momento della valutazione. I pazienti ricevevano una valutazione dell’intensità del dolore su scala numerica a 10, 20 e 30 minuti dopo la somministrazione. Endpoint principale dello studio era la media del dolore riportato a termine delle valutazioni. Il margine di non-inferiorità (NIm) per la differenza tra i gruppi è stato fissato a -0,6, cioè pari ad un terzo della minima differenza di intensità del dolore clinicamente importante calcolato su scala numerica da 0 a 10. Sono stati arruolati un totale di 114 pazienti, FST (n = 58), SCM (n = 56). L’intensità media del dolore di base era 7,5 in entrambi i gruppi; intensità media del dolore valutata a 10, 20 e 30 minuti è stata di 5,0 e 4,5 rispettivamente per FST e SCM (-0,49; IC 95%: -1,10 - 0,09). I pazienti che assumevano FST hanno ricevuto una seconda dose dopo 30 min più frequentemente rispetto ai pazienti che assumevano SCM (51% vs 37%, rispettivamente). Entrambi i trattamenti sono risultati ben tollerati e il novanta per cento dei pazienti ha preferito la somministrazione sub-linguale.Lo studio può considerarsi fortemente innovativo in quanto rappresenta la prima esperienza di confronto diretto tra la somministrazione sottocutanea di morfina e l’assunzione di compresse trans-mucosali per la gestione del dolore episodico intenso. Considerate le premesse di uno studio di non-inferiorità, ovvero la garanzia di pari efficacia con un dimostrato vantaggio nell’assunzione del farmaco in studio in termini di tollerabilità, maneggevolezza, effetti collaterali, facilità nell’assunzione, costi o altro, lo studio ha rilevato un dato importante: al vantaggio di una maggiore facilità nell’assunzione del farmaco per bocca tale da garantire una preferenza per oltre il 90% dei partecipanti, il limite di non-inferiorità (definito secondo precisi criteri) non è stato rispettato e pertanto lo studio si conclude come studio non non-inferiore per quanto riguarda la comparazione tra fentanyl orale e morfina sottocutanea nel setting ambulatoriale. A questo si aggiunge uno scarso controllo del dolore episodico da parte del fentanyl trans-mucosale considerata la richiesta dei pazienti di una ‘rescue dose’ dopo i 30 minuti canonici dello studio. A corollario, dato non pubblicato, sarebbe interessante la valutazione di un’analisi costo-efficacia. Limite importante per un concetto di validità esterna dello studio la valutazione unica dei dosaggi di 100 mcg per FST e 5 mg per SCM che potrebbero non coprire la popolazione con OMEDD superiore a 120 mg e che potrebbero giustificare il frequente rechallenge osservato per il FST.
