FATTORI CLINICOPATOLOGICI PREDITTIVI DI METASTASI DEL LINFONODO SENTINELLA NEL MELANOMA CUTANEO ‘SOTTILE’, INFERIORE A UN MM

Uno spessore di Breslow ≥ 0.75 cm, un livello di Clark ≥ IV e l’ulcerazione predicono in modo significativo la malattia nel linfonodo sentinella (SLN) nei pazienti con melanoma cutaneo ‘sottile’ (spessore ≤ 1 mm). Le indicazioni di biopsia del SLN nel melanoma ‘sottile’ (≤ 1 mm) sono in continua evoluzione. Ricercatori statunitensi e italiani dell’Istituto Nazionale dei Tumori, Fondazione Pascale di Napoli, hanno condotto un ampio studio multicentrico per determinare i fattori predittivi di metastasi del SLN nel melanoma ‘sottile’ (≤ 1 mm). La revisione retrospettiva del database del Gruppo di Studio sul Linfonodo Sentinella (mantenuto alla Vanderbilt University di Nashville da 30 istituzioni), tra il 1994 e il 2012, ha identificato 1250 pazienti con melanomi ‘sottili’ (≤ 1 mm) che erano stati sottoposti a biopsia del SLN. Le caratteristiche clinicopatologiche sono state correlate con lo stato SLN e l”outcome’. Lo studio pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology (leggi abstract) ha indicato che metastasi del SLN sono state rilevate in 65 dei 1250 pazienti (5.2%). In analisi univariata, uno spessore di Breslow ≥ 0.75 cm, un livello di Clark ≥ IV, l’ulcerazione e l’assenza di regressione differivano significativamente tra i gruppi di pazienti con SLN positivo vs negativo (tutti p < 0.05). Queste quattro variabili e il tasso di mitosi sono state utilizzate nell’analisi a variabili multiple, che ha dimostrato che uno spessore di Breslow ≥ 0.75 cm (p = 0.03), un livello di Clark ≥ IV (p = 0.05) e l’ulcerazione (p = 0.01) predicevano significativamente la metastasi del SLN e rispettivamente il 6.3, 7.0 e 11.6% dei pazienti con queste caratteristiche manifestava malattia al SLN. Al contrario, i melanomi di spessore < 0.75 mm presentavano percentuali di SLN positivi inferiori al 5%, indipendentemente dal livello di Clark e dallo stato ulcerativo. Il follow-up mediano è stato di 2.6 anni e la sopravvivenza specifica per il melanoma è risultata significativamente peggiore nei pazienti con SLN positivi rispetto a quelli con SLN negativi (p = 0.001). In conclusione, uno spessore di Breslow ≥ 0.75 cm, un livello di Clark ≥ IV e l’ulcerazione predicono significativamente la malattia al linfonodo sentinella nel melanoma cutaneo ‘sottile’ (≤ 1 mm). La maggior parte delle metastasi al linfonodo sentinella (86.2%) si manifesta nei melanomi di spessore ≥ 0.75 cm, con il 6.3% di questi pazienti che presenta la malattia al linfonodo sentinella, mentre nei melanomi di spessore < 0.75 mm, i tassi di metastasi del linfonodo sentinella sono < 5%. Utilizzando una soglia di rischio di metastasi pari al 5%, la biopsia del linfonodo sentinella risulterebbe indicata solo nei melanomi di spessore ≥ 0.75 cm, anche se ulteriori studi sono necessari per definire le indicazioni della biopsia del linfonodo sentinella nel melanoma di spessore < 0.75 mm.
Nell’editoriale pubblicato sullo stesso numero del Journal of Clinical Oncology (leggi testo), il professor James S. Goydos della State University of New Jersey e Cancer Institute of New Jersey ha esaminato lo studio retrospettivo di Han e colleghi e concorda con gli autori che lo stato del linfonodo sentinella sia una variabile prognostica significativa anche nei pazienti con melanomi di spessore inferiore a 1 mm. Da questo punto di vista, quindi, la biopsia del linfonodo sentinella (o linfoadenectomia selettiva) costituisce un beneficio per i pazienti che ricevono in questo modo una stadiazione più accurata del tumore a livello regionale. Malgrado le controversie associate alla morbilità conseguente alla biopsia del linfonodo sentinella, la linfoadenectomia selettiva è generalmente accettata, specialmente se eseguita da mani esperte, e lo stato del linfonodo sentinella è stato incorporato negli aggiornamenti più recenti del sistema di stadiazione del melanoma dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC): il rischio di metastasi linfonodali occulte nei pazienti con melanoma di spessore di Breslow compreso tra 1 e 4 mm è abbastanza alto da giustificare la biopsia del linfonodo sentinella, ma la discussione è ancora aperta sull’identificazione dei pazienti, con melanoma di spessore inferiore a 1 mm, che ne possono beneficiare. Lo studio in oggetto ha analizzato varie caratteristiche del paziente e del melanoma primario quali variabili prognostiche significative e ha identificato lo spessore di 0.75 mm quale cut-off per la scelta della biopsia. Anche fattori diversi possono aumentare la probabilità di metastasi al linfonodo sentinella (ulcerazione e livello di Clark IV), mentre altre variabili non hanno predetto la presenza di malattia linfonodale occulta. Lo studio di Han et al. ha dunque confermato che lo stato del linfonodo sentinella è una variabile prognostica significativa e che l’esito negativo di infiltrazione metastatica del linfonodo sentinella può evitare ai pazienti ansia e un intenso follow-up clinico.