FARMACI: CONFEZIONI E NOMI SIMILI, COME PREVENIRE ERRORI

Nomi che si scrivono e si pronunciano in modi simili e confezioni simili nel colore e nelle dimensioni che possono indurre in errore nelle varie fasi della gestione del farmaco, sia in ospedale, sia sul territorio, negli ambulatori e anche in farmacia. Stiamo parlando dei cosiddetti farmaci ”look-alike/sound-alike”, ossia ‘Lasa’, un acronimo utilizzato per indicare quei farmaci che possono essere scambiati con altri per la loro somiglianza grafica o fonetica. Con conseguenze addirittura letali in caso di errore. Un fenomeno apparentemente poco visibile, ma sicuramente da non sottovalutare, al punto che il ministero della Salute ha messo in piedi un progetto, ”Farmaci Lasa e sicurezza dei pazienti”, con l’obiettivo di prevenire gli errori in terapia causati da questo tipo di farmaci sia in ambito ospedaliero che territoriale. Ed e’ stato istituito anche un gruppo di lavoro, formato da esperti dell’Aifa, dell’Istituto Superiore di Sanità e del ministero, che dovrà divulgare raccomandazioni specifiche in tal senso da condividere con le Regioni e le aziende sanitarie. La prima parte dello studio illustra i risultati dell’indagine conoscitiva effettuata dal primo novembre 2008 al 30 aprile 2009, e spiega che in 9 mesi sono pervenute da parte di ospedali, farmacie di comunità, società scientifiche e distretti sanitari 1.014 segnalazioni, delle quali solo 73 non utilizzabili ai fini del progetto. Il 67% delle segnalazioni sul rischio di scambio di farmaci proviene dagli ospedali e dai distretti sanitari, il 25,1% dalle farmacie di comunità, il 6,2% dal domicilio dell’utente e l’1,6% dagli ambulatori dei medici di famiglia. Riguardo ai fattori di rischio, due sono risultati essere quelli condizionanti: la somiglianza grafica del nome e dell’aspetto della confezione (590 segnalazioni), e la somiglianza fonetica del nome (628 segnalazioni). Le informazioni raccolte hanno inoltre permesso di redigere un elenco dei farmaci ‘Lasa’ che e’ stato trasmesso all’Aifa, affinché l’agenzia si faccia promotrice, presso le aziende farmaceutiche, di interventi di riduzione dei fattori che possono generare confusione durante la gestione dei farmaci. Lo studio, giunto ora alla terza fase, provvederà ad attivare un sistema di monitoraggio e di valutazione costante delle informazioni pervenute e valuterà le azioni preventive da intraprendere. Al termine del progetto sarà infine redatto un documento sulla sicurezza dei farmaci ”Lasa” che sarà pubblicato sul sito web del ministero della Salute.