martedì, 24 novembre 2020
Medinews
24 Aprile 2012

ASCO: IDENTIFICATE CINQUE AREE PER MIGLIORARE LE CURE E RIDURRE I COSTI IN ONCOLOGIA

Gli avanzamenti raggiunti in materia di prevenzione, diagnosi e trattamento del cancro hanno contribuito a migliorare la sopravvivenza, la qualità di vita e ad abbassare la mortalità dei pazienti oncologici negli Stati Uniti. Questi successi, tuttavia, hanno portato anche ad un aumento dei costi a un livello tale da essere oggi un peso insostenibile per i pazienti, i familiari e la società stessa. Il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) statunitense ha calcolato che entro il 2019, se il trend si mantiene, si avrà un incremento dei costi a 4.3 trilioni di dollari corrispondente al 19.3% del prodotto interno lordo. Da qui, la responsabilità anche degli oncologi di limitare l’uso di risorse sanitarie non necessarie. Il Congressional Budget Office ha stimato che circa il 30% delle cure negli Stati Uniti è sprecato in esami, procedure, visite mediche, ospedalizzazioni e altri servizi non necessari, che non offrono benefici al malato. Inoltre, l’analisi dei costi per area economica ha confermato che, nelle regioni con più bassi costi sanitari, i medici prescrivono e forniscono esami e trattamenti basati sull’evidenza con la stessa frequenza dei colleghi che esercitano nelle regioni con costi sanitari più alti; l’unica differenza sta nel non offrire cure per le quali non ne sia stata dimostrata l’utilità. Questo può portare a enormi risparmi, anche se si deve considerare che una diagnosi di cancro è terrificante e sia pazienti che famiglie vogliono che tutto venga tentato anche se non esiste evidenza di beneficio, aspetto che invece dovrebbe guidare la decisione del medico curante. Quale maggiore società di professionisti medici in oncologia, l’American Society for Clinical Oncology (ASCO) ha identificato proprio l’aumento dei costi sanitari quale opportunità per focalizzare il bisogno di cure di alta qualità, riducendo al contempo le spese non necessarie. ASCO ha intrapreso questa strada nel 2007 istituendo la Cost of Care Task Force per valutare la grandezza del problema e sviluppare strategie atte a contrastarlo. Da allora, ASCO si è impegnata in iniziative per promuovere scelte basate sull’evidenza e collaborazione tra medici e pazienti al fine di fornire cure valide. Prendendo spunto dal “Top Five” challenge, nel 2011 l’American Board of Internal Medicine Foundation ha organizzato a livello nazionale l’iniziativa “Choosing Wisely®: The Five Things Physicians and Patients Should Question” per promuovere l’importanza del dialogo tra medico e paziente sull’uso di esami e trattamenti adeguati, evitando quelli inutili o quelli che arrecano danni superiori ai benefici. Dopo accurata considerazione da parte di esperti oncologi, ASCO ha evidenziato cinque punti su cui lavorare: opzioni diagnostiche e terapeutiche non dovrebbero essere utilizzate dopo che il clinico e il paziente, insieme, abbiano considerato l’uso appropriato nel caso individuale. Ad esempio, se il paziente è stato arruolato in uno studio clinico, tali esami, trattamenti e procedure possono essere previsti nel protocollo e quindi considerati necessari per la partecipazione del paziente allo stesso. Di seguito i 5 punti pubblicati sulla rivista Journal of Clinical Oncology (vedi riferimento bibliografico):
1. Non usare terapia target nei tumori solidi che si osservano in pazienti con le seguenti caratteristiche: basso performance status (3 o 4), nessun beneficio da precedenti interventi basati sull’evidenza, non eleggibilità a studi clinici e nessuna forte evidenza che supporti il valore di un ulteriore trattamento contro il cancro. Vari studi hanno dimostrato che tali trattamenti sono scarsamente efficaci in questi pazienti; eccezioni includono limitazioni funzionali dovute a condizioni diverse dal tumore che portano comunque a basso performance status o caratteristiche tumorali (ad es. mutazioni) che suggeriscono l’alta probabilità di risposta a questa terapia. Questo approccio dovrebbe comunque essere affiancato da appropriate cure palliative e di supporto.
2. Non utilizzare PET, TC e scansioni ossee con radionuclide nella stadiazione del cancro alla prostata a basso rischio di metastasi. Queste metodiche d’immagine possono essere utili per determinare la stadiazione di specifici tipi di tumore, ma sono spesso utilizzate nei pazienti con malattia a basso rischio, malgrado l’evidenza indichi la scarsa utilità nel migliorare la rilevazione di malattia metastatica o la sopravvivenza. L’evidenza non supporta l’uso di queste metodiche neanche per la stadiazione del carcinoma prostatico di basso grado, di nuova diagnosi (stadio T1c/T2a, PSA < 10 ng/ml, punteggio di Gleason ≤ 6) a basso rischio di metastasi a distanza. Un’applicazione inutile invece può arrecare danno per utilizzo di procedure, sovra-trattamento, esposizione a radiazioni non necessarie e diagnosi errata.
3. Non utilizzare PET, TC o scansioni ossee con radionuclidi nella stadiazione del cancro mammario a basso rischio di metastasi. Queste metodiche d’immagine possono essere utili per determinare la stadiazione di specifici tipi di tumore, ma sono spesso utilizzati per la malattia a basso rischio, malgrado non esista evidenza che suggerisce una diagnosi di malattia metastatica o una sopravvivenza migliori. Nel cancro mammario, ad esempio, manca l’evidenza che dimostri il beneficio dell’uso di queste metodiche in persone asintomatiche, che hanno ricevuto nuova diagnosi di DCIS o di malattia allo stadio I o II. Un’applicazione inutile invece può arrecare danno per utilizzo di procedure, sovra-trattamento, esposizione a radiazioni non necessarie e diagnosi errata.
4. Non eseguire esami dei biomarcatori o metodiche d’immagine (PET, TC o scansioni ossee con radionuclidi) nelle persone asintomatiche trattate per cancro mammario con intento curativo. La rilevazione dei marcatori tumorali nel siero o le metodiche d’immagine hanno un provato valore clinico solo in certi tipi di cancro (es. colorettale), mentre nel caso del tumore alla mammella trattato con intento curativo vari studi hanno dimostrato che non esiste alcun beneficio con queste procedure/esami quando asintomatico. Tali esami possono inoltre dare falsi positivi che inducono ad utilizzare inutili procedure invasive, sovra-trattamento, esposizione a radiazioni e a formulare una diagnosi errata.
5. Non utilizzare fattori di stimolazione dei globuli bianchi per la prevenzione primaria della neutropenia febbrile in pazienti con un rischio di questa complicanza inferiore al 20%. Le linee guida ASCO raccomandano l’uso di questi fattori quando il rischio di neutropenia febbrile, secondaria a un regime raccomandato di chemioterapia, sia di circa il 20% e che altri programmi di trattamento, ugualmente efficaci e che non richiedono l’utilizzo di questi fattori, non siano disponibili. Eccezioni possono essere fatte quando si usino regimi a più bassa probabilità di causare neutropenia febbrile se il paziente è ad alto rischio di questa complicanza (ad esempio età, anamnesi o caratteristiche della malattia).
Nei prossimi mesi, ASCO si dedicherà all’approfondimento di questi cinque punti attraverso la diffusione dell’educazione a clinici e pazienti e di strumenti e risorse necessarie affinché tutte le informazioni siano disponibili per giungere ad una giusta decisione clinica. Ciascuna area di questa lista è stata selezionata non solo per la sua importanza nell’ambito delle cure cliniche e per il valore prospettico, ma anche perché misurabile. Ad esempio, la nota sull’uso di fattori di crescita dei globuli bianchi è sintomo dell’eccessiva somministrazione di questi agenti e del valore assoluto che essi hanno se utilizzati in modo appropriato. Risorse come il database di Medicare e di varie compagnie assicurative (negli Stati Uniti), il Quality Oncology Practice Initiative di ASCO e il sistema di apprendimento rapido a cui è rivolta rappresenteranno i mezzi attraverso cui questa e altre iniziative migliorative pratiche possono essere valutate.
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