COS’E’ LA SINDROME CORONARICA ACUTA

Per riassumere, le manifestazioni della sindrome coronarica acuta possono essere:

1. infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST: si tratta dell’infarto più grave, dovuto all’occlusione completa e stabile del vaso coronarico. E’ seguito dalla caratteristica elevazione degli indici di necrosi miocardia miocardica e dalle caratteristiche alterazioni ecografiche (sopraslivellamento del tratto ST e formazione dell’onda Q)
2. infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST: è l’infarto meno pericoloso, dovuto ad un’occlusione incompleta o temporanea del vaso coronarico. In questo caso il livello degli indici di necrosi miocardica è almeno il doppio della norma, ma manca il caratteristico quadro elettrocardiografico dell’infarto (sopraslivellamento del tratto ST e formazione dell’onda Q)
3. angina instabile: in questo quadro clinico rientrano varie tipologie di angina: a riposo, ad esordio recente e in crescendo, tutti sintomi che possono precedere l’infarto miocardico. In questa manifestazione della sindrome coronarica acuta tutti i markers biochimici, in presenza o meno di variazioni nell’elettrocardiogramma, sono o normali o lievemente al di sopra della norma.

NB. Angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento ST vengono raggruppati spesso in un’unica entità, poiché condividono i meccanismi patogenetici relativi all’instabilità della placca e all’attivazione piastrinica reversibile.
L’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST è invece considerata un’entità a parte, per la quale valgono le linee guida sul trattamento dell’infarto miocardico acuto.


Epidemiologia della sindrome coronarica acuta
Uno studio condotto in 29 Paesi europei (ENACT – European Network For Acute Coronary Treatment) ha valutato l’incidenza della sindrome coronarica acuta. Come si può osservare dai dati riportati di seguito, simili per tutti i Paesi che hanno partecipato allo studio, Italia inclusa, l’angina instabile è risultata, tra le tre manifestazioni principali di questo quadro clinico, la più frequente causa di ricovero ospedaliero.

· 46% dei ricoveri per infarti senza sopraslivellamento tratto ST (meno gravi) o angina instabile
· 39% dei ricoveri per infarti con sopraslivellamento tratto ST (più gravi)
· 14% dei ricoveri per sospetta sindrome coronarica acuta

Per quanto riguarda nel dettaglio il nostro Paese, i dati relativi a infarto e angina instabile sono quelli forniti dal Ministero della salute, relativi al 2000 e riportati qui di seguito. I numeri si riferiscono ai casi registrati dagli ospedali italiani e perciò relativi alle persone con cardiopatia ischemica che, colpite da un attacco di cuore rilevabile come manifestazione della sindrome coronarica acuta, giungono ai reparti di emergenza per le cure del caso*.

Dati riferiti all’anno 2000; fonte: Ministero della salute

INFARTO

· ricoveri ospedalieri: 71.584*
· 60% dei ricoveri (42.950) in Cardiologia, i rimanenti in altri reparti
· mortalità: 10,9% (7.802 decessi registrati**)
· costi per i ricoveri da infarto: 270 milioni di euro/anno

* In realtà si stima che gli infarti (con e senza sopraslivellamento del tratto ST) siano circa 160mila all’anno; la gran parte delle persone che subiscono un attacco di cuore, infatti, non arriva all’ospedale o perché si tratta di eventi letali (**la stima è di 70mila decessi l’anno) o perché i pazienti o i loro familiari non ricorrono all’intervento delle unità coronariche ospedaliere o del pronto soccorso.

ANGINA INSTABILE

· ricoveri ospedalieri: circa 77.000
· 53% dei ricoveri in Cardiologia, 47% in altri reparti
· costi per i ricoveri da angina instabile: 214 milioni di euro/anno
La terapia
Le nuove linee guida americane ed europee del 2002 per la cura della sindrome coronarica acuta consigliano una terapia combinata di acido acetil salicilico (aspirina) e clopidogrel al momento dell’ammissione in ospedale, sia che si preveda o meno di intervenire chirurgicamente con l’angioplastica (rivascolarizzazione coronarica percutanea) o il by-pass. Il trattamento farmacologico, che mira alla cura dell’angina instabile e serve ad evitare infarto, ictus e recidive, può variare a seconda dei sintomi e gli esperti suggeriscono eventualmente di aggiungere gli altri farmaci tradizionalmente utilizzati per la cura dell’aterosclerosi coronarica, cioè eparina, ACE-inibitori e statine.
I pazienti con infarto del miocardio devono essere ricoverati in unità di terapia intensiva coronarica così come i pazienti con angina instabile, dal momento che anch’essi sono a rischio elevato di progressione in infarto miocardico.
Sia prima che dopo aver subito una manifestazione della sindrome coronarica acuta, i pazienti a rischio devono ovviamente ridurre tutti i potenziali fattori di rischio. Dopo le dimissioni dall’ospedale, il periodo di maggior rischio di recidiva di infarti senza sovraslivellamento del tratto ST e di angina instabile è di circa due mesi. In questo intervallo di tempo le nuove linee guida consigliano di proseguire il trattamento con acido acetil salicilico, clopidogrel o con una combinazione delle due molecole.