EPIDEMIOLOGIA DELL’INFEZIONE IN ITALIA E IN EUROPA

E’ indubbio che l’Africa paghi il tributo maggiore in termini di prevalenza nella popolazione, che vive ancora oggi una fase di rapida crescita, soprattutto nelle regioni centro-meridionali del continente, dove raggiunge tassi superiori al 20% nella popolazione adulta in alcuni Paesi quali il Botswana e lo Zimbabwe. L’infezione da HIV/AIDS rappresenta oggi la prima causa di morte nel continente africano con il 20,4% delle cause di morte nella popolazione adulta. Tra i Paesi africani, particolarmente drammatica appare la situazione di Botswana, Zimbabwe e Sud Africa, dove l’infezione da HIV colpisce il 20-30% della popolazione adulta. Tale zona del mondo rappresenta anche il bacino privilegiato delle nuove infezioni che si verificano nel Mondo e che vengono stimate in 5.3 milioni ogni anno, prevalentemente per via sessuale.
La particolare vulnerabilità del continente africano all’infezione da HIV riconosce molteplici cause, sia di natura strutturale che economica e sociale. Tra queste, è da menzionare in questa sede l’elevata prevalenza nella popolazione africana di altre Malattie a Trasmissione Sessuale, sia di natura ulcerativa (sifilide, herpes, etc.) che non ulcerativa (gonorrea, candidosi, trichomoniasi, etc.), che aumentano di almeno 4-5 volte sia l’infettività del partner sieropositivo che la suscettibilità del partner non infetto (Gray et al., 2001)

Inoltre, la situazione economica e strutturale dei Paesi in via di Sviluppo in generale e del continente africano in particolare rende evidentemente inaccessibile il ricorso ai presidi terapeutici (HAART) che hanno condizionato la drammatica riduzione della morbosità e della mortalità nei Paesi industrializzati. Sotto il profilo economico basti ricordare che, ai costi attuali, la spesa sanitaria necessaria per assicurare il trattamento HAART a tutti i pazienti sieropositivi corrisponde allo 0.06% del Prodotto Interno Lordo (PIL) in Svizzera, ma a ben il 300% del PIL nello Zimbabwe. Dopo il processo di Durban, nel corso del quale le Aziende produttrici di farmaci ad azione antiretrovirale si sono impegnate a consentire la vendita a prezzo ridotto delle molecole di loro proprietà nei Paesi a risorse limitate, esiste la speranza che tale barriera economica possa essere almeno parzialmente superata. Sotto il profilo logistico, le infrastrutture sanitarie di numerosi Paesi in via di sviluppo sono oggi impreparate a sostenere capillarmente l’esecuzione dei complessi esami di natura viro-immunologica e biochimica necessari alla valutazione dell’efficacia e della tossicità della terapia. La comunità scientifica si sta oggi interrogando sulla migliore strategia da adottare per garantire il diritto etico alla cura ai numerosi milioni di pazienti infetti da HIV nei Paesi in via di sviluppo, limitando al contempo la portata delle problematica brevemente sovra-esposte.

Quale l’andamento dell’epidemia in Europa?

L’andamento del numero di casi di AIDS conclamato in Europa ha subito globalmente una drammatica riduzione dal momento in cui è stata resa disponibile la HAART nel 1996 (European Centre for the Epidemiological Monitorino of AIDS, 2000), anche se non è da sottovalutare il ruolo giocato dalla riduzione dell’incidenza delle nuove infezioni, osservata a partire dalla fine degli anni ’80, come evidenziato in fig. 2.
Se l’ottimistico quadro messo in rilevo dalla figura 2 si riferisce sostanzialmente all’andamento dell’epidemia nei Paesi dell’Europa occidentale che costituiscono l’Unione Europea, differente è invece la situazione che si osserva nei Paesi dell’Europa Centrale e Orientale. In Oriente, in particolare, si è di recente assistito ad un impressionante aumento dell’incidenza di nuove infezioni, soprattutto nelle comunità di persone tossicodipendenti in Ucraina, Russia, Bielorussia ed altre Paesi dell’ex-Unione Sovietica, come riportato in figura 3.
Tale situazione è evidentemente fonte di preoccupazione, anche con riferimento al contemporaneo aumento dell’incidenza di altre infezioni a trasmissione sessuale (sifilide, gonorrea), osservato di recenti in tali Paesi e soprattutto nella Repubblica russa.

La situazione italiana

Anche in Italia, così come in Europa e nel complesso dei Paesi occidentali, l’introduzione della HAART nella pratica clinica ha consentito di ridurre sostanzialmente la morbosità e mortalità per AIDS dal 1996. Al 30 giugno 2001 erano stati segnalati in Italia 48.488 casi di AIDS e la stima di persone viventi alla stessa data affetti da infezione da HIV era di oltre 100.000 (COA, 2001), come illustrato in figura 4.
Dopo un periodo di netta diminuzione dell’incidenza, si assiste adesso alla tendenza ad una stabilizzazione del numero di nuovi casi che vengono segnalati trimestralmente al Centro Operativo AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità.
Da segnalare l’elevata incidenza del fattore di rischio sessuale (soprattutto eterosessuale) tra i nuovi casi AIDS, dei quali oltre la metà non era al corrente del proprio stato di sieropositività al momento della diagnosi di AIDS. Tale dato è estremamente preoccupante per due ordini di fattori. Da un lato, infatti, la non conoscenza del proprio stato di sieropositività non consente ovviamente un adeguato trattamento dell’infezione con ineluttabile progressione clinica. D’altro canto, il soggetto ignaro della propria infezione rappresenta un evidente possibile fonte di contagio all’interno della comunità. Rilevante conseguenza di quanto sopra è anche l’elevata proporzione di pazienti con rischio sessuale (eterosessuale ma anche omosessuale) che giungono alla diagnosi di caso AIDS senza aver mai ricevuto una pregressa terapia antiretrovirale (62,7% dei nuovi casi di AIDS segnalati nel corso dell’anno 2000). Il ritardato accesso alla terapia antiretrovirale da parte dei pazienti che hanno acquisito l’infezione per via eterosessuale riflette probabilmente la mancata consapevolezza del rischio specifico, ben conosciuto, al contrario, nell’ambito delle comunità di persone tossicodipendenti. Infatti solo l’11% dei nuovi pazienti AIDS con rischio tossicomanico non conosceva il proprio sierostato al momento della diagnosi di AIDS, verosimilmente in conseguenza delle numerose opportunità di controllo sierologico cui i soggetti tossicodipendenti in carico ai Ser.T. sono sottoposti.
Per quanto riguarda l’incidenza delle nuove infezioni da HIV, i dati disponibili da parte del sistema di sorveglianza sentinella attualmente operativo in alcune regioni (Veneto, Friuli, Lazio) e Province italiane (Modena, Trento) segnalano una tendenza globale alla diminuzione di incidenza, essenzialmente dovuta alla netta diminuzione della circolazione della infezione tra i tossicodipendenti, ma una stabilizzazione se non una tendenza all’aumento di incidenza dell’infezione per via eterosessuale ed omosessuale.
Tale dato conferma quanto già segnalato in anni recenti nelle comunità omosessuali negli Stati Uniti d’America, dove una indagine su città campione ha consentito di evidenziare un aumento della prevalenza di sieropositività dal 7,2% al 13%, rispettivamente nei periodi 1994-98 e 1998-2000 (McFarland et al., 2001).

Le prospettive future

Nei Paesi industrializzati, l’epidemia di infezione da HIV mostra evidenti segni di rallentamento sia in termini di circolazione dell’infezione che in termini di morbosità grazie alla adozione dei più moderni presidi terapeutici. Tuttavia, sono da guardare con apprensione alcune preoccupanti segnalazioni che riportano un sostanziale aumento dell’incidenza dell’infezione nelle comunità omosessuali di alcune città USA, che potrebbe costituire la spia di una diminuita attenzione alla problematica specifica della infezione da HIV nelle comunità a rischio. Inoltre, esistono segnali preoccupanti che indicano l’esistenza di un rilevante fenomeno di non conoscenza della propria infezione con conseguente mancato trattamento e potenziale diffusivo nella popolazione. E’ evidentemente necessaria un’azione volta alla individuazione precoce dello stato di sieropositività mediante un’adeguata e capillare azione di counseilling da parte degli operatori sanitari di ogni ordine e grado con particolare riferimento, in virtù del loro peculiare ruolo, ai Medici di Medicina Generale. Da ultimo, particolare attenzione deve essere rivolta alla possibile diffusione di ceppi virali farmaco resistenti (Delaugerre et al, 2001) che potrebbero ridurre l’effetto di lungo termine delle terapie antiretrovirali anche laddove, come nei Paesi occidentali, l’accesso a tali farmaci sia garantito.
Ma è soprattutto nei Paesi in via di Sviluppo che l’epidemia non mostra ad oggi alcun segno di rallentamento, con previsioni catastrofiche anche sul piano demografico cui abbiamo brevemente fatto riferimento nella nostra trattazione. Nonostante le difficoltà di ordine economico, logistico e strutturale siano evidentemente imponenti, esiste oggi l’imperativo etico per il Mondo occidentale di mettere a disposizione tutte le proprie risorse per cercare di porre un freno al dilagare della epidemia nei Paesi a risorse limitate.

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