Medinews
14 Dicembre 2002

CAMICI BIANCHI E IMPRONTE DIGITALI: ANALOGIE FRA RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO IN MEDICINA E METODO INVESTIGATIVO NEL ROMANZO POLIZIESCO

Le analogie

Gli aspetti comuni alle due discipline sono numerosissimi.


Innanzitutto il periodo storico e la classe sociale di riferimento. Il poliziesco vive il suo momento di grande splendore nella seconda metà del XIX secolo, nel clima di fiducia nelle illimitate possibilità della scienza. Nello stesso periodo la medicina registra l’affermarsi del più classico dei paradigmi indiziari quello imperniato sulla semeiotica medica, la disciplina che consente di diagnosticare le malattie “interne” e quindi inaccessibili all’osservazione diretta attraverso la valorizzazione di “segni” che, insignificanti agli occhi del profano, possono essere decifrati soltanto dall’esperto e lo conducono alla diagnosi finale.
Il detective e il medico entrano in azione davanti al turbamento di uno stato di quiete, del corpo ammalato o del tessuto sociale minacciato dal crimine. Se il medico è colui che indagando i segni del male cerca di scoprirne la causa e di ripristinare l’originario stato di benessere, l’investigatore individua, isola e distrugge il criminale, cioè quella sorta di vero e proprio agente patogeno dell’ordinata convivenza civile in grado di minare l’ordine costituito e la certezza nei poteri di controllo dello stato.
Ma medicina e romanzo poliziesco sono collegati anche da rapporti strettamente letterari nonché da uno scambio (letterario) di ruoli. La storia della letteratura poliziesca è ricca di figure di medici: medici che indagano in prima persona, che affiancano i detective professionisti come esperti (in genere anatomo-patologi), medici assassini e medici vittime. Per non parlare dell’ampio bagaglio tecnico medico-scientifico a cui gli autori classici del poliziesco hanno spesso attinto per escogitare soluzioni raffinate per delitti sempre più sofisticati.


Le qualità del detective (e del clinico) ideale e i “modelli investigativi”.

Per usare le parole che Sir Arthur Conan Doyle fa pronunziare a Sherlok Holmes ne Il Segno dei Quattro “ tre sono le qualità necessarie al detective ideale, capacità di osservazione, deduzione e conoscenza”. Questa affermazione è di fatto il paradigma, il manifesto ideologico di tutta la letteratura poliziesca, a forte matrice anglosassone, che si sviluppa fra la fine dell’ottocento e i primi del novecento, impersonata dai detective classici dell’epoca aurea del “giallo”: Auguste Dupin, Sherlock Holmes, Miss Marple, Hercule Poirot . Se queste tre caratteristiche continuano a rappresentare i pilastri fondamentali del ragionamento investigativo per tutti gli anni successivi, emerge progressivamente nella letteratura poliziesca del novecento l’importanza di altre due qualità: la capacità di ricostruzione psicologica e ambientale della vittima (teorizzata sia dal Maigret di Simenon sia da Padre Brown di Chesterton) e la capacità di percepire le incongruenze all’interno della scena del crimine (è il caso tipicamente del tenente Colombo di Levinson & Link). Non possono sfuggire le impressionanti analogie fra detective e clinico per quanto riguarda questo profilo di eccellenza.

Per convenzione l’origine del romanzo poliziesco viene fatta risalire al 1841, anno di pubblicazione dei Delitti della via Morgue di Edgar Allan Poe. In più di un secolo e mezzo le tecniche investigative adottate dalle centinaia di figure di detective più o meno conosciuti e popolari sono numerosissime ma in fondo riconducibili a 4-5 modelli fondamentali di ragionamento. L’identificazione dei modelli fondamentali consente anche di classificare, anche se in modo approssimativo, personaggi ed autori della letteratura gialla.


Più che succedersi nel tempo o rappresentare modalità di ragionamento mutuamente esclusive, i modelli si sono in realtà embricati e sommati, cosi che in singoli detective è di fatto riconoscibile più di una caratteristica dominante.
Al lettore attento non possono sfuggire le analogie con la storia del pensiero medico e del metodo clinico.

Capacità di osservazione e di ragionamento logico. Sherlock Holmes impersona il prototipo, quasi la caricatura, di questo modello. Nonostante il suo metodo venga generalmente descritto come “deduttivo”, in realtà Holmes non pratica né la deduzione (inferenza di una conoscenza particolare da una regola di carattere generale) né l’induzione (il percorso contrario, dal caso particolare alla regola generale), bensì l’abduzione. L’abduzione è il processo di formazione di ipotesi esplicative. E’ l’unica operazione logica che introduce una nuova idea, in quanto l’induzione non fa appunto che determinare una regola e la deduzione sviluppa le conseguenze necessarie di una pura ipotesi. La deduzione prova che qualcosa deve essere, l’induzione mostra che qualcosa è realmente operativa, l’abduzione suggerisce che qualcosa può essere e che quindi probabilmente è.

L’osservazione di Holmes riguarda non solo i fatti e gli eventi visibili ma anche la loro assenza. L’evidenza negativa è considerata spesso altamente significativa.
L’esempio classico è l’episodio di quando Holmes, che sta cercando un cavallo da corsa scomparso, viene così interrogato dall’ispettore Gregson:
“c’è qualche altro punto su cui volete attirare la mi attenzione?”
“il curioso episodio del cane di notte”
“il cane non fece nulla durante la note”
“questo è lo stano episodio”, osservò Holmes.

Molti degli aforismi di cui sono costellati i romanzi e i racconti di Conan Doyle si adattano perfettamente anche al mondo medico e alla vita in corsia e potrebbero essere pronunciati da un qualsiasi clinico con un certo grado di “ipertrofia dell’ego”.

Nella storia della Medicina del mondo occidentale la scoperta e la valorizzazione dei segni è relativamente recente. Il fascino e la grande popolarità dei “segni patognomici” elaborati dai grandi anatomo-clinici del Settecento e dell’Ottocento (Laennec, Auenbrugger, Trousseau, Austin-Flint, Cheyne-Stokes etc) sta proprio nella convinzione (a posteriori una illusione) di poter diagnosticare con precisione pressoché assoluta la “sede interna” della malattia a partire dai “segni esterni specifici” che la denunciano. Nel processo di formazione individuale che inizia con il corso di Laurea in Medicina, la ricerca dei segni patognomonici è spesso il primo approccio metodologico ad essere insegnato. Solo in una fase successiva della propria formazione il medico impara non solo ad amare la semeiotica ma anche a conoscerne i limiti e i falsi miti.

Cultura. Se è vero che un certo grado di cultura generale e di conoscenza specifica della casistica è necessario per qualunque indagine, in alcuni investigatori tale qualità si ipertrofizza e tende a rappresentare il principale se non l’unico strumento di soluzione del caso. Nero Wolfe ad esempio (chi è nato prima degli anni ’70 non può non ricordare la superba interpretazione televisiva di Tino Buazzelli con Paolo Ferrari nella parte del fido Archie Goodwin) evita qualsiasi contatto diretto con la realtà esterna. Pur rimanendo all’interno del suo appartamento newyorkese a coltivare orchidee, la sua conoscenza della casistica criminale e la sua cultura generale sono tali da consentirgli la soluzione di pressochè tutti casi, fermo restando il ruolo del collaboratore Archie Goodwin, unico tramite con la realtà esterna.
Anche nel mondo medico esistono comportamenti analoghi. La tentazione di vicariare la scarsa propensione alla pratica clinica diretta con un ricorso sistematico a Internet e a Medline non è rara, anzi è decisamente in crescita, purtroppo senza produrre in genere gli stessi risultati di Nero Wolfe.

Capacità di ricostruzione psicologica e ambientale. Il caso emblematico è quello di Maigret. Il commissario creato da Simenon non ha apparentemente un metodo scientifico di indagine. Egli si immerge letteralmente nel mondo della vittima sino alla immedesimazione fisica e psichica. Per usare le parole del commissario l’importante è “lasciarsi impregnare dall’atmosfera, mettere a fuoco l’immagine del morto” e soprattutto stabilire con quest’ultimo una sorta di “sconcertante intimità”. Così, ne “Il defunto Signor Gallet”, a chi gli chiede: “Lei sta indagando sull’assassino o sulla vittima?”, Maigret risponde con lucida pacatezza: “Saprò chi è l’assassino quando conoscerò bene la vittima”.
Un altro aspetto qualificante dell’attività investigativa di Maigret è l’attenzione quasi maniacale che il commissario dedica all’interrogatorio del presunto colpevole. Sono proverbiali in quasi tutte le inchieste del commissario i lunghi interrogatori notturni che si chiudono generalmente all’alba con la resa dell’assassino e con una abbondante colazione alla birreria Dauphine (indimenticabile l’interpretazione televisiva di Gino Cervi sotto la regia di Mario Landi nella insuperata TV in bianco e nero degli anni ’60).
Nella storia della medicina l’importanza attribuita al colloquio anamnestico ha conosciuto fasi alterne. Per tutto il diciottesimo secolo i medici basarono le loro diagnosi prevalentemente sulle dichiarazioni verbali dei pazienti. Dato che nelle nosologie di quel secolo le malattie erano catalogate per sintomi, i pazienti potevano riferire i loro sintomi a voce o anche per lettera, per cui la visita clinica (di fatto la diagnosi) poteva tranquillamente avvenire per via epistolare. Nell’arco dell’Ottocento, progressivamente, l’anamnesi incomincia ad articolarsi in un protocollo fisso sotto forma di interrogatorio, in altri termini in una sequenza ordinata di domande precostituite con sempre meno spazio alle libere dichiarazioni e interpretazioni del paziente.
Ognuno di noi ha conosciuto Maestri o colleghi particolarmente abili a “tirar fuori” dal colloquio clinico gli elementi fondamentali per la diagnosi. Si tratta di una abilità personale quasi artistica, solo in parte purtroppo trasmissibile agli studenti e ai collaboratori.

Capacità di cogliere le incongruenze. Il tenente Colombo, creatura letteraria di Levinson & Link resa popolare attraverso l’interpretazione televisiva di Peter Falk, ha una particolare abilità a percepire le incongruenze (ciò che non va o che stona) nella scena di un crimine. Che cosa ha a che fare quella dozzinale marca di Champagne in camera da letto della vittima con il contesto ricco e raffinato della sua personalità? E’ molto probabile che si tratti di una messa in scena e che quindi la prima impressione non sia quella vera!
Che cosa ha che fare questo elettrocardiogramma con voltaggi normali o addirittura ridotti con la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica che l’ecocardiogramma mi offre con apparente sicurezza? Probabilmente niente! Sono pertanto costretto a riconsiderare le mie pseudo certezze e a ripartire con una nuova ipotesi che mi porterà forse verso la diagnosi di amiloidosi cardiaca.
Sembra semplice, ma la capacità di percepire e valorizzare le discrepanze interne presuppone il pieno possesso culturale del “modello” diagnostico di riferimento e rappresenta quindi un mix di capacità di osservazione, ragionamento logico, conoscenza e fantasia abduttiva; in altre parole un punto molto avanzato nella scala di evoluzione del clinico.


Azione, ostinazione, intraprendenza; ovvero dal Giallo al Noir.

A partire dagli anni 30-40 prende forma un genere letterario (Noir nell’accezione francese, Hard Boiled in quella americana) in cui il gusto per il fine ragionamento logico lascia il posto ad altre caratteristiche dominanti: azione, tenacia, intraprendenza, ostinazione, disincanto e disillusione, utilizzo indiscriminato di tutte le risorse disponibili (inseguimenti, intercettazioni, confessioni estirpate con la violenza etc). Philip Marlowe e Sam Spade (indimenticabili le interpretazioni cinematografiche di Humphrey Bogart) sono le indiscusse “icone” di tale genere.
Volendo a tutti i costi perseguire le analogie con il mondo medico, l’ufficio dell’investigatore privato hard boiled, fumoso e trascurato che lascia intravedere dalla finestra l’asfalto bagnato della città violenta, può ricordare la guardiola di un caotico ospedale metropolitano dove un clinico annoiato, distratto e demotivato “spara” a 360 gradi richieste di esami strumentali senza una precisa ipotesi diagnostica da perseguire, nella speranza che prima o poi qualche diagnosi finisca nella rete.

La clinica come arte e scienza dell’investigazione.

Come nel caso dell’investigatore, anche in quello del clinico “ideale” si realizza o si dovrebbe realizzare una fusione armonica fra tutti i modelli investigativi delineati in precedenza. Questa evenienza è però decisamente rara! La ricerca di questo sincretismo metodologico è continuamente minacciata dal rischio di esasperazione di una logica astratta, oppure di un compiacimento “psicologista” che conduce ad immergersi nella vita personale del paziente, oppure di abdicare dal ragionamento a favore della ricerca bibliografica, oppure di rinunciare a formulare ipotesi di lavoro per attivare acriticamente tutte le tecnologie diagnostiche possibili.
Se c’è una singola caratteristica che caratterizza il clinico maturo è la sua capacità, una volta formulato un orientamento diagnostico, di percepire le eventuali discrepanze fra i singoli rilievi clinici e strumentali, valorizzando non solo ciò che c’è ma anche ciò che manca e quindi di ripartire correggendo l’errore. Per lui la clinica non è, all’interno dell’iter diagnostico, semplicemente ciò che attiene all’anamnesi e all’esame obiettivo, bensi’ la capacità di stabilire collegamenti trasversali fra i singoli esami e i vari rilievi semeiologici per ricercare congruenze e incongruenze. In questo contesto non esiste una gerarchia di valori imposta dalla tecnologia per cui gli esami semplici valgono meno di quelli complessi e costosi. L’ECG che fa mettere in discussione la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica offerta dall’eco può “valere” di più della PET o della RM.


Bibliografia di riferimento

Il segno dei tre, Holmes, Dupin, Peirce. A cura di Umberto Eco e Thomas A. Sebeok. Bompiani, Milano 1983

Giancarlo De Cataldo, Tiziana Pomes: Camici bianchi e impronte digitali. La medicina nella letteraura gialla. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1992

Fabio Giovannini: Storia del Noir. Castelvecchi Editore, Roma 2000

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