Medinews
13 Giugno 2001

INTEGRAZIONE E CONTINUITA’ DELLE CURE IN EUROPA

In queste condizioni non si riesce a ridurre il numero di ospedalizzazioni inappropriate come si potrebbe. In molti paesi, gli ospedali continuano a dominare la sanità e ad assistere i pazienti che potrebbero essere meglio assistiti dalla sanità territoriale. Sia per l’Europa occidentale che per l’Europa orientale, la sola soluzione ragionevole del problema attuale consiste, secondo l’Oms, nel realizzare un sistema di servizi sanitari meglio integrati nei quali le cure sanitarie primarie siano organizzate in modo da poter risolvere tutti i problemi che possono essere efficacemente trattati a questo livello. Con questo approccio ci si sforza di utilizzare le risorse della società in modo da massimizzare i risultati nella sanità.
Con il termine di assistenza integrata (“integrated care”) si intende l’insieme dei metodi operativi e dei modelli istituzionali che mirano a fornire, nel rispetto dei criteri di efficienza e di efficacia, servizi di prevenzione e di assistenza sanitaria ai più bisognosi di cure sanitarie e a garantire la continuità terapeutica e il coordinamento tra i diversi produttori di prestazioni sanitarie e sociali. Essa trae origine dal managed care, concepito e sperimentato negli Stati Uniti. In questo paese, il managed care è stato sviluppato per contenere la spesa sanitaria e come conseguenza del finanziamento basato sui premi assicurativi. Questo richiede fornitori che partecipano al sistema (come le Hmo) fornendo il setting completo di cure sanitarie, usando tecniche per ridurre l’utilizzazione dei servizi, ed erogando anche gli interventi di promozione sanitaria per ridurre le necessità di assistenza sanitaria e tutelare la popolazione iscritta negli schemi di managed care .
Il termine “integrated care” è stato invece adottato dai sistemi pubblici per descrivere sia l’idea di managed care applicata all’interno dei sistemi pubblici ma anche altre idee come quelle della creazione di “catene assistenziali” o di “percorsi assistenziali”. L’“integrated care” vuole creare un sistema di prevenzione e di assistenza, focalizzato sui bisogni sanitari più importanti, in cui i diversi interventi agiscono in modo sinergico, cosicché l ’effetto finale sulla salute della collettività sia superiore a quello che si sarebbe ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati.
Le tematiche dell’integrazione e della continuità assistenziale sono oggi al centro del dibattito europeo (e non solo) sulla riforma e sulla riorganizzazione dei servizi sanitari e della primary care in particolare. Anche l’Ufficio regionale per l ’Europa dell’Oms se ne occupa diffusamente nel suo recentissimo programma Health21 puntando su servizi integrati per le cure sanitarie di base gestiti da équipe pluridisciplinari che sappiano garantire la continuità assistenziale e responsabilizzare la popolazione per il miglioramento della salute. Il grande interesse per queste tematiche è dovuto a due grandi spinte: la prima viene dalla popolazione assistita che chiede con forza una maggiore qualità dei servizi, mentre la seconda viene dai Governi che hanno invece la necessità di contenere le spese sanitarie. I modelli di assistenza integrata appaiono in grado di migliorare la qualità, l’integrazione e la continuità dell’assistenza ma la loro realizzazione richiede un rilevante impegno organizzativo da parte delle aziende erogatrici. Le strutture che gestiscono o gestiranno l’assistenza integrata saranno fortemente interessate a ridurre l’uso dei servizi sanitari, soprattutto se inappropriati, ma anche a sostenere con forza e proprio per questo tutte le attività di prevenzione. I due aspetti sono inscindibili ai fini della credibilità del sistema.
Tutti i modelli assegnano al medico di medicina generale un ruolo centrale nel perseguimento di una assistenza continua ed integrata ma la realtà europea non testimonia a favore di uno sviluppo adeguato di questa funzione. Il lavoro del Mmg continua ad essere, con alcune lodevoli eccezioni, un lavoro con inadeguate relazioni con gli altri operatori sanitari territoriali e con l’ospedale È positivo invece il fatto che continui a diffondersi la funzione del Mmg-gatekeeper oggi presente in una dozzina di nazioni anche se occorre rilevare che non in tutte queste nazioni la funzione è esclusiva.
Ma i servizi che mettono di più alla prova l’integrazione e la continuità assistenziale sono relativi alla long-term care per la complessità organizzativa che questa richiede. Nella Unione europea si registra una maggiore attenzione verso l’integrazione socio-sanitaria dei servizi di long-term care che si realizza spesso collocando in capo ai comuni le competenze ad esso relative nella assistenza primaria. Questo sta lentamente portando sempre più nazioni ad effettuare valutazioni multidimensionali dei bisogni degli assistiti attraverso équipe multiprofessionali e nel contempo a formare anche del personale con caratteristiche flessibili adatto ad intervenire in situazioni in cui sono necessarie competenze socio-sanitarie.
La grande novità di questo ultimo decennio è quella di considerare la famiglia e il domicilio dell’assistito come un anello strategico della rete della continuità assistenziale e questo ha prodotto una serie di iniziative diversificate e flessibili per sostenere il coinvolgimento della famiglia con modalità e con una forza mai previste prima. Numerosi paesi europei hanno incentivato l’assistenza informale soprattutto con le seguenti tre linee di indirizzo:
· indennizzare il destinatario delle cure con una “indennità di assistenza” (Austria, Norvegia, Regno Unito, Lussemburgo);
· supportare il caregiver attraverso degli “assegni di cura” (Svezia, Finlandia, Norvegia, Irlanda,);
· retribuire dei volontari, soprattutto con rimborsi spese (Olanda, Danimarca, Finlandia, Norvegia).
In questo quadro di grande movimento si stanno sviluppando numerose attività e sperimentazioni che assumono l’integrazione e la continuità come gli elementi caratterizzanti e di qualità della nuova organizzazione dell’assistenza sanitaria primaria. I filoni sembrano essere due. Il primo è quello della rete di servizi o della catena assistenziale (Francia, Olanda) che ha come elemento caratterizzante interno le relazioni che si instaurano fra gli operatori che intervengono nei vari momenti. Il secondo filone ha come elemento caratterizzante interno la responsabilizzazione di un gruppo di operatori o di una struttura sanitaria territoriale (Regno Unito, Svezia, Catalogna, Finlandia) per la definizione dei bisogni sociali e sanitari e l’erogazione (diretta o attraverso l’acquisto) di una parte consistente di prestazioni sanitarie e, in qualche caso, anche di prestazioni sociali.
Il panorama di iniziative per l’integrazione e la continuità dell’assistenza è estremamente ricco anche se solo in pochi casi esse sono generalizzate mentre molto più spesso costituiscono delle sperimentazioni concentrate soprattutto nei paesi dell’Unione europea.
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