CONTINUITÀ DEL PERCORSO DI CURA E SISTEMI DI PAGAMENTO DELLE PRESTAZIONI

Alla luce di questo quadro evolutivo, il decreto 229/99 prevede espressamente (art. 8-sexies, c.1) che le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Ssn siano finanziate secondo un ammontare globale predefinito, indicato negli accordi contrattuali (art. 8-quinquies), e determinato in relazione alle:
· funzioni assistenziali, remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza
· attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento, remunerate in base a tariffe predefinite per prestazione.
La prima delle sette aree di attività nel cui ambito vanno definite le funzioni assistenziali riguarda “programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento all’assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti”. Questo vuol dire che si è scelto l’elaborazione di un sistema di remunerazione a costi standard del programma per le prestazioni ad elevato grado di complementarietà dell’assistenza erogate da soggetti produttori di assistenza ospedaliera ed ambulatoriale a carico del Ssn. In altre parole, si ritiene che la singola prestazione non sia appropriata come unità di riferimento per il rimborso quando costituisce un episodio di cura offerto nell’ambito di un percorso assistenziale complessivo, che si realizza attraverso vari accessi alle strutture ospedaliere ed ambulatoriali e anche tramite interventi a domicilio, giornate trascorse in strutture residenziali, ecc. L’idea è che le prestazioni ospedaliere ed ambulatoriali erogate nell’ambito di programmi complessi di assistenza che richiedono anche elevata integrazione fra i servizi, quindi specie a favore di pazienti portatori di patologie croniche (di lunga durata o recidivanti), siano da comprendere nelle funzioni assistenziali da remunerare a costo standard di produzione del programma (calcolato sulla base di standard organizzativi e costi unitari predefiniti dei fattori produttivi) e non a tariffa per singola prestazione.

In attesa dell’emanazione del decreto da parte del ministero della Sanità, con i criteri generali per la definizione delle varie funzioni assistenziali e per la determinazione della loro remunerazione massima, il Rapporto Sanità 2001, specie per le patologie croniche di lunga durata, sviluppa un modello operativo articolato nelle seguenti fasi:
· definire un budget di distretto a quote capitarie pesate in relazione al case-mix assistenziale, attribuendo alla struttura distrettuale il ruolo centrale di acquirente delle prestazioni per la tutela della salute della popolazione residente
· affidare ad un nodo della rete la contrattazione, il controllo ed il pagamento dei soggetti erogatori da sviluppare attraverso accordi contrattuali, con la conseguente responsabilizzazione anche in termini finanziari; le configurazioni possono essere diverse in relazione alle specificità del contesto locale e del settore clinico-assistenziale di riferimento ma con un ruolo preciso giocato dai medici di medicina generale
· remunerare i soggetti erogatori tendenzialmente a quote capitarie, in considerazione del fatto che tale modalità è maggiormente in grado di coordinare gli interventi con risvolti clinico-assistenziali, ed anche finanziari, positivi; l’ammontare del pagamento potrebbe essere definito partendo dai livelli di spesa storici (come previsto dalla legge finanziaria 2001,in via sperimentale); in particolare, quindi:
§ remunerare per programmi di assistenza le prestazioni caratterizzate da elevati contenuti di complementarietà prodotte dalle strutture ospedaliere ed ambulatoriali, ossia a quote capitarie pesate, calcolate sulla base dei costi standard di produzione, secondo la normativa di riforma (decreto 229/99) o, almeno in prima istanza, modulando le tariffe in vigore
§ remunerare tutti i nodi della rete (strutture residenziali, semiresidenziali, ecc.) a quote capitarie nel caso di trattamenti di lunga durata e con tariffe predeterminate per prestazione classificate per tener conto del case-mix nei restanti casi, sempre attraverso accordi contrattuali.

L’obiettivo della proposta è quello di evitare conflitti di interessi lungo il percorso assistenziale di ogni assistito, che sorgono quando l’interesse dell’unità di offerta è documentare tante prestazioni (con un conveniente differenziale tra tariffa e costo di produzione locale) mentre quello dell’acquirente è pagare meno prestazioni con il budget disponibile (formato dalle quote capitarie pesate). Tra l’altro, in questi casi è molto probabile che a sviluppare maggior forza sia l’insieme degli erogatori, facendo lievitare la spesa e proliferare anche prestazioni di discutibile utilità. Affinchè il percorso assistenziale non subisca fratture artificiose bisogna incentivare tutti gli anelli della catena a cooperare, anche nel proprio interesse.
La competizione può esercitarsi anche in questo contesto, ma in modo virtuoso, tra unità di offerta impegnate a stipulare accordi contrattuali dividendosi il mercato delle prestazioni sanitarie in funzione delle proprie capacità di attrarre compratori in relazione all’efficienza ed alla qualità che riescono ad esprimere. Non dovrebbe quindi risultare fortemente attutita la diffusione di incentivi all’efficienza nei confronti dei decisori decentrati nel sistema e non si dovrebbe rinunciare ai benefici della concorrenza anche nelle sue espressioni interne al settore pubblico.
La questione di fondo rimane la responsabilizzazione del sistema, a tutti i livelli, sulla finitezza delle risorse disponibili, perseguibile attraverso adeguate scelte di priorità, modelli organizzativi basati sulla ricerca della maggior sinergia possibile tra unità di offerta ed accordi contrattuali (anziché meccanismi di blocco esterno della competizione, come i tetti di volume e tipologia di prestazione e di fatturato) e seri sistemi di monitoraggio e valutazione, soprattutto dei risultati sanitari ottenuti, per evitare che siano penalizzati, in ultima analisi, i cittadini, specie i più fragili.