04 SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROF. ENRICO SMERALDI

Sia nel primo che nel secondo caso il clinico deve curare un malato afflitto contemporaneamente da ansia più depressione e da depressione più ansia. Spesso è difficile capire se è prevalente l’ansia o la depressione: per far ciò è necessario studiare la storia del paziente.
Questa combinazione è realmente indistinguibile quando la sintomatologia depressiva e ansiosa è associata fin dalla sua comparsa, quando cioè, nella storia del paziente, non si riesce a distinguere l’evoluzione di una depressione principale che genera ansia o, al contrario un episodio iniziale d’ansia che genera depressione.
Le categorie farmacologiche d’intervento in questo campo sono due: gli ansiolitici (benzodiazepine) e gli antidepressivi.
Quando l’ansia è semplicemente sintomo di depressione, la terapia corretta è quella con antidepressivi. Se il disagio collegato all’ansia è acuto, allora si può prescrivere una benzodiazepina per qualche giorno, in attesa che l’antidepressivo – che ha un periodo di latenza – diventi attivo.
Il caso contrario, cioè il disturbo d’ansia conseguente alla reazione depressiva, è più complesso: per anni, in questo caso, sono state prescritte soltanto benzodiazepine. Questi farmaci però sono essenzialmente dei sintomatici ed anche nei disturbi d’ansia – apparentemente il loro campo specifico d’elezione – rimangono tali.
Ecco spiegato il fenomeno dell’abuso e della dipendenza: quando questi farmaci vengono sospesi, la sintomatologia ansiosa del paziente peggiora e ciò fa sì che l’assunzione diventi cronica e si crei dipendenza.
Le recenti acquisizioni clinico-farmacologiche hanno permesso di distinguere varie tipologie di disturbi d’ansia. Ad esempio nel disturbo di panico – la forma più importante d’ansia – è stata definita una “ansia anticipatoria”, quella che assale la persona quando, dopo i primi attacchi di panico, teme l’insorgenza della crisi successiva. In questo caso la somministrazione di farmaci serotoninergici, cioè che agiscono selettivamente sulla serotonina bloccandone la ricaptazione (SSRIs), quali la paroxetina e la sertralina, diminuendo la frequenza degli attacchi di panico sono in grado di attenuare o eliminare, indirettamente, l’ansia anticipatoria.

Il disturbo ossessivo-compulsivo, invece, non è catalogabile come un disturbo d’ansia; è una malattia autonoma, non va trattata con benzodiazepine – che possono addirittura peggiorare la situazione – ma con antidepressivi serotoninergici.
Un’altra patologia importante è il disturbo d’ansia generalizzato, nel quale gli ansiolitici sono invece appropriati. Può essere considerata la “matrice” dei disturbi d’ansia, nel senso che è un tipo d’ansia meno strutturato dei due precedenti. Si è provato a prescrivere l’antidepressivo serotoninergico anche in questo caso e si è visto che funziona, ma in maniera un pò diversa dalle benzodiazepine. L’azione è meno pronta e completa, ma con il tempo più protettiva perché tende a evitare l’abuso di sostanze (benzodiazepine, alcol e altre) e le reazioni depressive, con un miglioramento generale del tono dell’umore.
Gli antidepressivi serrotoninergici non creano la dipendenza fisica che danno le benzodiazepine e, rispetto ad altri farmaci antidepressivi di più vecchio uso (i triciclici), mostrano un profilo di tollerabilità favorevole associato ad una maggiore sicurezza qualora assunti in sovradosaggio. La dipendenza che questi farmaci possono dare è essenzialmente di tipo psicologico, analogamente a tutti gli altri psicofarmaci.
Questo problema deve essere affrontato in termini di ‘acculturazione farmacologica’ del paziente: prima di dare il farmaco e non dopo, bisogna spiegarne limiti e problemi, precisando l’aspetto della dipendenza psicologica e lo scopo dell’intervento terapeutico, che a mio parere deve essere quello di far star bene il paziente quando la terapia non è più necessaria.
Le benzodiazepine sviluppano sia tolleranza, cioè dipendenza fisica, che dipendenza psicologica. Nei confronti delle benziodiazepine si sviluppa tolleranza (cioè la necessità di aumentare le dosi assunte per ottenere lo stesso effetto), dipendenza fisica e dipendenza psicologica.
Non bisogna demonizzarle, ma rendere consapevoli i pazienti delle complicazioni che incontreranno nel sospendere l’assunzione, soprattutto se fatta in maniera brusca. Inoltre, non tutte le persone hanno la stessa propensione alla dipendenza da benzodiazepine. Ci sono pazienti che hanno una personalità “dipendente” ai quali non è assolutamente consigliato prescrivere ansiolitici perché sono destinati al 90% a diventare degli abusatori. E’ importante che il medico di famiglia faccia questa valutazione di personalità, magari collaborando con lo specialista, prima di prescrivere psicofarmaci che danno dipendenza fisica.