giovedì, 25 febbraio 2021
Medinews
8 Dicembre 2001

SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROF. MARIO MARIANI

D’altra parte evidenze sperimentali hanno dimostrato che la dislipidemia è una condizione necessaria nel determinismo dell’aterosclerosi poiché è virtualmente impossibile produrla in assenza di alterazioni del normale assetto lipidico.
La dislipidemia rappresenta, ad eccezione dell’età, il fattore predittivo più importante di coronaropatia, conclusione questa che emerge da studi effettuati sia all’interno di popolazioni che fra popolazioni diverse. Da oltre un secolo è stato intuito e sospettato un nesso causale tra ipercolesterolemia ed aterosclerosi, ma la dimostrazione certa di tallo relazione è patrimonio relativamente recente. La prima conferma certa emergeva dallo studio di Framingham e dal Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) de) 1986. Questi due studi evidenziavano che i livelli basali di colesterolo correlavano in maniera statisticamente significativa con la mortalità cardiovascolare emersa al follow up. Tuttavia la conferma di tale correlazione necessitava di studi che dimostrassero come la riduzione dal colesterolo fosse capace di ridurre la mortalità e/o gli eventi ischemici maggiori. E’ stato però, solo negli anni ottanta, con l’avvento delle statine che l’importanza del colesterolo come fattore di rischio è emerso da studi sistematici mediante i grandi trial di prevenzione primaria e secondaria che, se da un lato dimostravano l’efficacia delle statine nel ridurre i valori di colesterolo, dall’altra che tale riduzione determinava anche la riduzione di eventi vascolari e di morte.
Il “4S”, studio di prevenzione secondaria pubblicato su Lancet del 1994, ha sicuramente rappresentato la conferma inconfutabile del fatto che la terapia ipolipernizzante con simvastatina fosse in grado di ridurre in maniera sostanziale la mortalità (- 29%) e l’incidenza di eventi coronarici maggiori (- 34%). Dopo questo studio ne sono stati completati molti altri sia in prevenzione secondaria che primaria e tutti hanno confermato tali risultati. In particolare è emerso che la frazione LDL del colesterolo gioca un ruolo di primaria importanza.
I meccanismi attraverso i quali la riduzione della colesterolemia con statine influenza l’aterosclerosi e la fisiopatologia vascolare non sono altrettanto chiari quanto il beneficio clinico; è pertanto stato ipotizzato un effetto pleiotropico diretto delle statine, derivato anche dall’osservazione che effetti benefici si ottengono anche per livelli di colesterolo LDL normali.
Un’altra importante considerazione che ci porti ad ipotizzare meccanismi farmacologici diversi è che le statine esplicano un effetto favorevole sulla prevenzione cardiovascolare in tempi più rapidi rispetto a quanto osservato con altri ipolipemizzanti quali colestiramina o fibrati a conferma delle loro proprietà antiaterogene dirette. Ci sono evidenze sperimentali che dimostrano come le statine, al di là degli effetti sui lipidi plasmatici, siano in grado di influenzare il metabolismo dei macrofagi, la proliferazione cellulare e la funzione immunitaria, eventi fondamentali non solo nel processo aterogenetico, ma anche trombotico.
Questi risultati hanno trovato conferma da quanto emerso in studi successivi i più importanti dei quali sono stati il LPID, il CARE, il MIRACL in prevenzione secondaria e lo WOSCOPS e 1’APCAPS in prevenzione primaria. Nel giugno 2000 si è tenuto a Stoccolma il meeting “Modern Lipid Management new approaches for the new miilenium” in cui ricercatori provenienti dalle varie nazioni hanno evidenziato come la rapida crescita delle conoscenze delle relazioni tra ipercolesterolemia e malattia coronarica abbiano introdotto nuove opportunità nell’approccio terapeutico ai disordini lipidici In seguito l’ATP III (Adult Treatment Panel) ha messo in evidenza la necessità di attuare una terapia aggressiva dell’ipercolesterolemia utilizzando le statine, capaci di determinare la maggior riduzione dell’LDL-C e del rischio coronarico globale.
Le polemiche legate alla comparsa di alterazioni degli enzimi epatici fino alla rabdomiolisi sono da considerarsi prevalentemente dovute all’associazione delle statine con fibrati, ma un accurato monitoraggio ematico fa si che il rapporto tra rischio e beneficio sia nettamente a favore di questo ultimo.
Anche se le evidenze scientifiche che stanno alla base delle linee guida non lasciano dubbi sull’utilità delle statine in prevenzione primaria e secondaria questi farmaci non sono ancora utilizzati su larga scala. Questo è legato allo squilibrio tra risorse finanziarie destinate alla sanità e bisogni di salute sempre maggiori a causa dell’invecchiamento della popolazione nei paesi industrializzati ad alto tenore di vita.
Ma se anche l’aspetto farmaco-economico di tale terapia è rilevante non è etico limitarne l’impiego perchè il vero pericolo sta nel non prenderlo.
TORNA INDIETRO