Medinews
3 Marzo 2000

SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROF. VINCENZO BELLIA

. Una volta raggiunto il controllo della malattia è altrettanto importante proseguire con il trattamento farmacologico in quanto è stato dimostrato che la riduzione dell’uso dei farmaci è spesso alla base della ripresa della sintomatologia. Alcuni studi hanno dimostrato che l’aderenza del paziente alla terapia tende a ridursi nel tempo soprattutto durante i periodi di benessere.
Il consumo di farmaci antiasmatici varia da paese a paese anche in quei Paesi Europei dove la prevalenza della malattia è sovrapponibile. Se infatti si confronta la dose definita giornaliera (DDD, riferita a 1000 abitanti), indice realistico del consumo dei farmaci antiasmatici, per le due principali classi farmacologiche, cortisonici e broncodilatatori Beta-2 stimolanti si vede come l’Italia è il Paese che ha il valore più basso. Per i cortisonici la DDD in Italia è 12.5, in Spagna è 13, in Francia è 18.2, in Inghilterra 30.2. Differenze ancora maggiori si riscontrano per I broncodilatatori Beta-2 stimolanti; la loro DDD in Italia è 12.5, in Spagna 23.3, in Francia 17.5, in Inghilterra 42.
L’educazione del paziente e soluzioni terapeutiche orientate a semplificare il trattamento farmacologico dovrebbero migliorare la sua adesione al programma terapeutico. Allo stato attuale, invece, troppo spesso i pazienti sono sottotrattati o mal-trattati e la malattia raggiunge manifestazioni di evidenza clinica particolarmente rilevante, tanto che molte persone asmatiche si presentano al Pronto Soccorso con crisi acute e talvolta, purtroppo, si registrano casi di mortalità.
In tutte le linee guida internazionali viene definito il comportamento che i medici devono attuare nell’approccio razionale alla malattia. In generale le linee guida prevedono che il paziente venga studiato sia sul piano clinico che funzionale. Una rilevazione fondamentale in questo senso è la spirometria, che misura i volumi che il paziente è in grado di mobilizzare. Molto importante è anche monitorare il picco di flusso, l’andamento cioè della broncocostrizione nel tempo. In questo caso l’indagine può essere fatta autonomamente dal paziente a domicilio con un apparecchietto portatile di basso costo. Sulla base di questi dati il medico è in grado di stabilire lo stadio di malattia e commisurare il trattamento. Per quanto riguarda il tipo di farmaci da usare, siccome ormai è chiaro a tutti che la malattia è infiammatoria e cronica, il trattamento si fonda sull’uso dei cortisonici. Fortunatamente oggi disponiamo di farmaci cortisonici che possono essere assunti per via inalatoria, non vengono assorbiti nel sangue, se non in misura trascurabile, e non provocano effetti collaterali significativi. Questo ci dà la possibilità di fare terapia steroidea senza rischi.
L’altro cardine della terapia è rappresentato dai broncodilatatori, in particolare i simpatico-mimetici, che agiscono cioè sul sistema simpatico, consentono al bronco di dilatarsi e assicurano una respirazione più facile. Da soli sono insufficienti perchè non correggono l’infiammazione, ma affiancati ai corticosteroidi consentono al paziente di respirare meglio. Sotto questo profilo abbiamo a disposizione farmaci sia a breve che a lunga durata d’azione. L’uso dell’uno o dell’altro tipo di farmaco dipende dalle caratteristiche che la malattia dimostra in quella fase. Se i sintomi sono occasionali, si può usare un farmaco del tipo a breve durata d’azione come il salbutamolo; se i sintomi sono più persistenti, come nella forme di grado moderato e grave, allora è necessario utilizzare, contemporaneamente agli steroidi, farmaci ad azione prolungata: in questo caso bastano due somministrazioni invece della 4/6 del farmaco a breve durata.
Recentemente è stata sviluppata la combinazione precostituita di un corticosteroide (fluticasone propionato) e un broncodilatatore (salmeterolo), per la terapia dell’asma. Tre diverse dosi di steroide e una dose unica di broncodilatatore consentono di adeguare il dosaggio di steroide al livello di gravità della malattia. L’aver unito i due farmaci in un unico erogatore consente di migliorare l’aderenza del paziente al trattamento.
In alcune forme di asma, quali ad esempio da aspirina e da esercizio fisico, si e’ visto che la dose di corticosteroidi può essere ridotta utilizzando in associazione altri farmaci quali gli antileucotrieni. In poche parole, abbiamo a disposizione un armamentario terapeutico vasto, a patto però di identificare bene i caratteri del paziente e di non trascurare l’evoluzione temporale della malattia. In ogni caso nessun trattamento è perfetto, ma va potenzialmente corretto sulla base delle evidenze che andiamo raccogliendo di volta in volta.
La cura deve essere pianificata su base strategica, cioè non immaginata nel breve periodo ma diretta ad assicurare nel lungo periodo una migliore qualità di vita del paziente. E quando questi è un bambino, essa deve avere l’obiettivo di assicurargli una crescita senza traumi e senza limitazioni funzionali.
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