Viene riconosciuta dall’OMS la difficoltà ancora attuale verso un adeguato controllo del dolore nei bambini malati di cancro, dovuta prevalentemente a paure, come quella della “dipendenza”, a false conoscenze sull’uso pediatrico dei farmaci oppioidi ed alla scarsa preparazione dei sanitari al riconoscimento ed alla valutazione della sofferenza dei bambini.
L’intenzione di questo manuale è di chiarire gli equivoci e di provvedere alle informazioni mancanti oltre ad offrire una guida completa alla gestione del dolore nei bambini con cancro.
Durante il decorso della loro malattia quasi tutti i bambini con cancro fanno esperienza con qualche forma di dolore che può essere collegato alla malattia e diventare cronico o ai suoi trattamenti ed essere breve ma intenso.
Il manuale, oltre al problema del dolore, focalizza l’attenzione anche sulle cure palliative ovvero quelle cure attive, comprensive del corpo, della mente e dello spirito, che comportano anche un supporto alla famiglia. Questo perchè durante la malattia e specialmente nelle fasi avanzate della stessa, i bambini soffrono di altri importanti sintomi come la nausea, il vomito, la confusione mentale, le emorragie, la stipsi, le lesioni da decubito, le crisi d’ansia e di paura. La strategia terapeutica che il manuale propone riguarda sia i trattamenti farmacologici che i non-farmacologici, con piani di cura globali che comprendono le cure oncologiche, gli analgesici, ma anche altre cure come il contatto fisico, l’ipnosi, le tecniche di immaginazione e di respirazione e rilassamento. Per quanto riguarda la terapia antalgica le linee-guida della OMS enfatizzano il trattamento farmacologico. La via orale viene indicata come la via di somministrazione più idonea, più semplice e più gestibile per la somministrazione dei farmaci, lasciando le vie più complesse a casi e indicazioni particolari. I farmaci devono essere somministrati secondo una sequenza indicata come “scala analgesica” a tre scalini dove sono indicati in funzione dell’intensità del dolore (dolore lieve, moderato, severo); devono essere somministrati ad orari regolari attraverso la via di somministrazione più semplice ed alle dosi appropriate e basate sul caso di ogni singolo bambino. I farmaci analgesici sono rappresentati in sequenza dagli analgesici non oppioidi (aspirina, paracetamolo) per il controllo del dolore leggero, dagli oppioidi per in controllo del dolore da leggero a moderato (codeina) e dagli oppioidi per il controllo del dolore da moderato a severo (morfina, metadone). Particolare enfasi viene data agli analgesici oppioidi ed in modo particolare alla morfina, che rappresenta il farmaco principale di una moderna ed adeguata terapia antalgica del dolore da cancro nei bambini. Viene ricordato che la dose corretta per gli oppioidi è quella che provvede ad un adeguato controllo del dolore con un accettabile grado di effetti collaterali che comunque devono essere prevenuti. Infatti la prevenzione ed il trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi sono uno dei capitoli più importanti, perché la presenza di effetti collaterali importanti può pregiudicare il risultato analgesico e la collaborazione del bambino e dei suoi familiari.
Nel manuale sono chiariti molto bene i concetti di dipendenza e tolleranza che spesso per via di confusione e fraintendimento hanno impedito corrette strategie antalgiche e la prescrizione di analgesici adeguati. Non esiste il problema della “dipendenza psicologica” nel trattamento medico del dolore da cancro nei bambini con morfina, esistono invece i fenomeni fisiologici della “dipendenza fisica” e della “tolleranza” per i quali se la morfina deve essere sospesa bisogna farlo gradualmente e non in modo brusco, e se il dolore ricompare dopo periodi di trattamento a dosi stabili, queste devono essere adeguate alla nuova necessità. Il dolore da procedure mediche (diagnostiche o terapeutiche) è importante perché se non controllato può causare oltre alla sofferenza nel bambino anche crisi d’ansia e di panico, incrementare quindi il dolore delle procedure susseguenti, alterare la relazione con gli operatori sanitari e ridurre la compliance ai consigli medici. Il manuale presenta a questo proposito una serie di approcci sia farmacologici che anestesiologici che psicologico-comportamentali da utilizzare di volta in volta in funzione della procedura invasiva, del singolo bambino e del grado di esperienza dell’operatore sanitario.
Malgrado gli enormi progressi nella conoscenza del controllo del dolore da cancro nei bambini, c’è, come viene riportato nelle linee-guida, ancora una enorme differenza tra ciò che si conosce e ciò che si applica, per questo l’OMS sottolinea la massima priorità alla applicazione pratica clinica delle conoscenze acquisite sul controllo del dolore nei bambini.
