PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO IN PAZIENTI ONCOLOGICI AMBULATORIALI

Il rischio di tromboembolismo venoso è da 4 a 7 volte superiore nei pazienti oncologici rispetto alle persone senza tumore, ma è ancora più elevato nei pazienti con tumori solidi (cancro al pancreas) ed ematologici o che ricevono chemioterapia o radioterapia e in quelli sottoposti a procedure chirurgiche o con metastasi o trombofilie ereditarie. I meccanismi suggeriti includono produzione di mucina da parte del tumore, esposizione di superfici e microparticelle ricche di fattori tessutali, produzione di cisteina proteinasi che porta a formazione di trombina e, infine, ipossia locale. Il rischio di tromboembolismo varia con il tipo di tumore, di trattamento e dalla presenza di un’altra patologia. Nella revisione pubblicata sulla rivista News England Journal of Medicine (vedi link), Jean M. Connors del Brigham and Women’s Hospital e Dana-Faber Cancer Institute di Boston riassume quanto attualmente noto sull’argomento. I dati di uno studio prospettico osservazionale in circa 2700 pazienti oncologici sono stati utilizzati per ottenere un modello di punteggio del rischio (da 0 a 7), con il valore più alto corrispondente a un più elevato rischio di tromboembolismo venoso. Secondo questo modello, l’incidenza del rischio di tromboembolismo venoso è risultata pari a 0.3% nei pazienti a basso rischio (0 punti) e 6.7% in quelli a più alto rischio (≥ 3 punti), in un periodo mediano di 2.5 mesi. Più ampi studi sulla profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti ambulatoriali sono lo studio PROTECHT (Prophylaxis of Thromboembolism during Chemotherapy) e SAVE-ONCO (Evaluation of AVE5026 in the Prevention of Venous Thromboembolism in Cancer Patients Undergoing Chemotherapy), che hanno coinvolto 1150 e 3212 pazienti trattati rispettivamente con nadroparina e semuloparina vs placebo. Nel primo studio è stata osservata una riduzione del 50% degli eventi venosi e arteriosi compositi (2.0 vs 3.9%; p = 0.02), mentre nel secondo l’incidenza globale di tromboembolismo venoso è risultata pari a 0.2% con semuloparina vs 3.4% nel gruppo con placebo (hazard ratio 0.36, IC 95%: 0.21 – 0.60; p < 0.001). Un’analisi retrospettiva ‘real-world’ che ha coinvolto 27479 pazienti ha suggerito tassi più elevati di tromboembolismo venoso di quanto riportato negli studi clinici: 7.3% (range: 4.6 – 11.6) dopo 3.5 mesi di chemioterapia e 13.5% dopo 12 mesi (range: 9.5 – 21.3) di trattamento. Ulteriori fattori di rischio di tromboembolismo venoso nei pazienti oncologici ambulatoriali sono la prolungata immobilizzazione e l’uso di terapia ormonale (tamoxifene) o con inibitori dell’angiogenesi. La profilassi del tromboembolismo dovrebbe essere consigliata anche ai pazienti con metastasi, storia di embolismo polmonare potenzialmente fatale o trombosi venosa profonda degli arti inferiori o compressione clinicamente significativa delle vene principali (cava inferiore, epatica e portale, ecc) causata dal tumore. Un rischio maggiore è osservato nei pazienti con neoplasie ematologiche e tumore del pancreas, tuttavia il rischio di sanguinamento può essere molto elevato nei pazienti ematologici per il coinvolgimento midollare e l’uso di chemioterapia mielosoppressiva, in particolare nelle persone con mieloma multiplo (uso di talidomide o lenalidomide associati a chemioterapia o desametasone): in questi pazienti, la terapia deve essere valutata caso per caso pesando i rischi e i benefici. In questa revisione sono inoltre messe a confronto le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP), dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) e del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), che presentano sottili differenze ma tutte concordemente consigliano l’uso della profilassi di routine del tromboembolismo venoso nei pazienti oncologici ambulatoriali.