QUANDO RICHIEDERE UNA SECONDA OPINIONE PATOLOGICA NELLE PAZIENTI CON CANCRO ALLA MAMMELLA

L’editoriale di Ira J. Bleiweiss e George Raptis del Mount Sinai School of Medicine di New York (leggi testo integrale) esamina la revisione patologica eseguita per confermare la malattia alla mammella, che spesso mostra ampie differenze di opinione ed è il risultato di molteplici fattori che devono essere valutati sistematicamente nelle pazienti che presentano lesioni non necessariamente tumorali. Succede di frequente, soprattutto in ambito accademico ma anche in altre aree della medicina, che i casi di cancro alla mammella non siano esaminati dai veri specialisti. È quindi importante la seconda opinione almeno per un certo numero di pazienti, anche se è necessario ricordare che molti centri medici richiedono una revisione patologica del materiale prima della chirurgia. Nello studio di Kennecke et al., pubblicato sul Journal of Clinical Oncology, di cui abbiamo riferito in AiomNews n. 400 (leggi testo), era stato esaminato l’impatto della revisione patologica (seconda opinione) in un gruppo di pazienti con cancro mammario nelle quali la variazione della diagnosi poteva avere un impatto sul trattamento. All’esame patologico, alcuni fattori possono variare con il patologo che li analizza, tra questi il grado istologico; altri aspetti invece sono meno sensibili, come lo stato linfonodale e dei margini: le variazioni nello studio sopracitato sono state osservate soprattutto per il mancato uso della colorazione immuno-istochimica. Questo dovrebbe far suonare un campanello d’allarme: alcune diagnosi sono intrinsecamente più difficili e inclini a differenze di opinione. Gli autori dello studio, inoltre, hanno utilizzato esami molecolari (tipo Oncotype DX) per integrare l’interpretazione istologica, ma ciò non è sufficiente: parametri come stato linfonodale, invasione linfatica e stato dei margini non sono misurabili con test. In molti centri oncologici, i margini negativi sono un requisito per decidere se procedere con la radioterapia per il cancro mammario. Disturba, ma non sorprende, che 11 dei 12 casi analizzati nello studio di Kennecke et al. abbiano subito una revisione dello stato dei margini da negativo a positivo e in alcuni casi questo può significare la ripetizione della resezione. Altre discrepanze sono state osservate in questo studio, tra queste alcune pazienti risultate prima linfonodo-negative e poi chiaramente positive. Uno degli autori dell’editoriale ha descritto in un articolo nella stessa rivista una serie di pazienti che presentavano cellule epiteliali benigne nei linfonodi sentinella che però erano state trasportate durante la biopsia. Anche altri studi hanno riportato casi che, dopo seconda opinione, hanno confermato la positività linfonodale, ma lo studio di Kennecke et al. aveva preso in esame solo i casi linfonodo-negativi, non quelli positivi, anche se le considerazioni diagnostiche riguardano anche i positivi con altrettanto importanti implicazioni cliniche. La patologia chirurgica non è limitata al rischio di cancro, alla sua tipizzazione e prognosi, i patologi devono anche valutare entità benigne, che rappresentano fattori di rischio per il tumore, come l’iperplasia atipica duttale, la neoplasia lobulare, il papilloma intraduttale o la cicatrice radiale. Differenze di opinione diagnostica esistono e più ancora per il grado del carcinoma duttale invasivo, ma la gestione del rischio della terapia ormonale è quasi completamente sotto il controllo dell’oncologo. Quindi la corretta classificazione patologica ha implicazioni cliniche oncologiche anche nelle pazienti senza tumore. È chiaro dunque che lo studio di Kennecke et al. abbia implicazioni dirette sulla cura delle pazienti: una diagnosi corretta può determinare l’uso di trattamenti efficaci, mentre una non corretta può portare a effetti avversi legati al trattamento senza alcun beneficio. Senza azzardare un controllo preciso dei costi si può affermare che il prezzo di una seconda opinione da parte di un patologo è sicuramente modesto rispetto a quello di un ciclo di chemioterapia, radioterapia o procedura chirurgica. Ma, se la revisione patologica prevenisse più procedure e trattamenti di quanti ne causa, allora sarebbe sicuramente costo-efficace per le pazienti coinvolte. A questo punto gli autori si chiedono se sia effettivamente necessaria una seconda opinione in tutti i casi in cui è coinvolta una diagnosi di carcinoma o no. Ciò non è possibile dato il grande numero di pazienti, campioni, esami e medici-patologi disponibili, ma può essere opportuna una maggiore cura/preoccupazione da parte di ogni membro del gruppo multidisciplinare di specialisti sull’intera sequenza degli eventi, dalla presentazione clinica agli interventi radiologici e diagnostici, per interpretare meglio gli esiti. Sarà cura del medico curante quindi stabilire se sia necessaria una seconda opinione patologica che valga la differenza.