TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL TUMORE GASTRICO, FOLLOW-UP DI 15 ANNI

Ricercatori olandesi, in collaborazione con colleghi giapponesi, hanno esaminato gli esiti della linfoadenectomia standard estesa (D2) e di quella limitata (D1) dopo un follow-up mediano di 15 anni in pazienti con carcinoma gastrico. È stata osservata un’associazione tra linfoadenectomia D2 e una più bassa frequenza di recidiva locoregionale e di mortalità legata al cancro allo stomaco, rispetto alla D1. La procedura D2 però è stata associata anche a tassi più elevati di mortalità post-operatoria, morbilità e frequenza di re-intervento. Dati storici e studi recenti hanno indicato che la linfoadenectomia D2 permette di ottenere risultati migliori della D1. Su queste basi, lo studio clinico olandese D1D2, nazionale randomizzato prospettico, è stato condotto per comparare le due procedure chirurgiche in pazienti con adenocarcinoma primario operabile dello stomaco, allo scopo di valutare l’effetto di queste due procedure sulla recidiva della malattia e sulla sopravvivenza nei pazienti operati con intento curativo. Tra agosto 1989 e luglio 1993, i pazienti sono stati randomizzati, con chiamata telefonica al centro-dati, in uno degli 80 ospedali che hanno partecipato allo studio. I criteri di eleggibilità erano la prova istologica di adenocarcinoma dello stomaco, non evidenza di metastasi distanti, età inferiore agli 85 anni e condizioni fisiche adeguate alla linfoadenectomia D1 o D2. I pazienti sono stati esclusi se presentavano altro tumore pregresso o in atto o erano stati sottoposti a gastrectomia per tumori benigni. Misure restrittive sul controllo di qualità per la valutazione patologica sono state implementate e monitorate. È stata applicata l’analisi ‘intention-to-treat’. Dopo arruolamento di 1078 pazienti, 996 sono risultati eleggibili per lo studio. Mentre 285 pazienti hanno ricevuto un trattamento palliativo, 711 sono stati sottoposti a intervento curativo; di questi 380 sono stati randomizzati al gruppo D1 e 331 al gruppo D2. I dati sono stati raccolti prospettivamente e i pazienti sono stati seguiti per un follow-up mediano di 15.2 anni (range: 6.9-17.9 anni). Le analisi sono state condotte su 711 pazienti operati con intento curativo, corrispondenti al gruppo di trattamento. Dei 711 pazienti, 174 (25%) erano ancora vivi al momento dell’analisi, solo uno presentava recidiva. La sopravvivenza globale a 15 anni è stata del 21% (82 pazienti) nel gruppo D1 e del 29% (n = 92) nel gruppo D2 (p = 0.34). La mortalità specifica per cancro allo stomaco era significativamente più elevata nel gruppo D1 (48%, n = 182) rispetto al gruppo D2 (37%, n = 123), mentre la mortalità per ogni altra malattia era paragonabile nei due gruppi. La recidiva locale era pari al 22% (n = 82) nel gruppo D1, rispetto al 12% (n = 40) nel gruppo D2, mentre quella regionale era rispettivamente del 19% (n = 73) e del 13% (n = 43). Però i pazienti sottoposti a procedura D2 presentavano una mortalità operatoria significativamente più elevata di quelli nel gruppo D1 (n = 32 [10%] vs n = 15 [4%], IC 95% per la differenza: 2-9; p = 0.004), avevano più complicanze (n = 142 [43%] vs n = 94 [25%], IC 95% per la differenza: 11-25; p < 0.0001) e un tasso più alto di re-intervento (n = 59 [18%] vs n = 30 [8%], IC 95% per la differenza: 5-15; p = 0.00016). Gli autori dello studio pubblicato nella rivista The Lancet Oncology (leggi abstract originale) raccomandano perciò la linfoadenectomia D2 per i pazienti con cancro gastrico operabile (curabile), anche in considerazione del fatto che questa tecnica di resezione, che preserva il diaframma, è divenuta più sicura ed è ora disponibile nei centri più grandi.