Eventi avversi correlati ai trattamenti farmacologici nella cura per il cancro, le tossicità cutanee: focus sulla sindrome mano-piede, paronichia e onicolisi
Carissimi colleghi, riprendiamo con questo nuovo numero della Newsletter 2025, il focus dedicato alle tossicità correlate ai trattamenti oncologici, pubblicato nel precedente numero del 13 maggio 2024.
Questo secondo approfondimento si concentra sulle tossicità cutanee che possono insorgere in seguito alle terapie oncologiche, con un focus specifico su tre manifestazioni cliniche frequenti e impattanti sulla qualità di vita dei pazienti. L’identificazione precoce e la gestione multidisciplinare di queste tossicità possono garantire aderenza terapeutica, continuità dei trattamenti senza riduzione o sospensione di dose.
Riportiamo di seguito la definizione, la classificazione e le immagini dei gradi delle tossicità correlate a: eritrodisestesia palmo-plantare o sindrome mani-piedi (hand-foot syndrome); paronichia e onicolisi indotta da taxani secondo il sistema di misurazione degli eventi avversi CTCAEs (Common Terminology Criteria for Adverse Events) v5.0.
Letto per voi:
ONS GuidelinesTM for Cancer Treatment-Related Skin Toxicity
L’incidenza delle tossicità cutanee durante le terapie oncologiche sistemiche è riportata fino al 90% per alcune terapie sistemiche (Salzmann et al., 2019). I pazienti spesso ritengono che questi cambiamenti li stigmatizzino come affetti da cancro e siano un costante ricordo della loro malattia (Salzmann et al., 2019). Inoltre, questi effetti collaterali possono essere fastidiosi o dolorosi, limitare il normale funzionamento quotidiano e lasciare cambiamenti permanenti. Le diverse tossicità cutanee sono causate da una varietà di chemioterapie standard, agenti mirati e immunoterapie. La gestione delle tossicità cutanee correlate al trattamento del cancro può ridurre al minimo le interruzioni del trattamento e migliorare il benessere del paziente.
Implicazioni per l’assistenza infermieristica: le tossicità cutanee correlate al trattamento del cancro possono influire significativamente sulla qualità della vita. L’integrazione di questi interventi nell’assistenza clinica può migliorare gli esiti clinici dei pazienti.
fonte [Williams LA, Ginex PK, Ebanks GL Jr, Ganstwig K, Ciccolini K, Kwong BK, Robison J, Shelton G, Strelo J, Wiley K, Maloney C, Moriarty KA, Vrabel M, Morgan RL. ONS GuidelinesTM for Cancer Treatment-Related Skin Toxicity. Oncol Nurs Forum. 2020 Sep 1;47(5):539-556. doi: 10.1188/20.ONF.539-556]. Link
Narrative Review of Drug-Associated Nail Toxicities in Oncologic Patients
La tossicità ungueale rappresenta uno degli effetti collaterali cutanei più comuni sia dei classici agenti chemioterapici sia dei nuovi farmaci oncologici, tra cui trattamenti mirati e immunoterapia.
Questa revisione narrativa della letteratura focalizza l’attenzione sulle tossicità ungueali derivanti da agenti chemioterapici convenzionali, terapie mirate (inibitori dell’EGFR, inibitori multichinasi, inibitori di BRAF e MEK) e inibitori dei checkpoint immunitari (ICI), inclusa la presentazione clinica, i farmaci implicati e gli approcci per la prevenzione e la gestione. Fornisce inoltre una tabella esaustiva dei cambiamenti delle unghie in associazione al regime antitumorale potenzialmente responsabile.
Un ampio spettro di tossicità ungueali è associato sia agli agenti antitumorali tradizionali che a quelli più recenti. La frequenza del coinvolgimento ungueale, in particolare con l’immunoterapia e i nuovi agenti mirati, rimane sconosciuta e pazienti con diversi tipi di cancro sottoposti a regimi terapeutici diversi possono sviluppare la stessa patologia ungueale, mentre pazienti con lo stesso tipo di cancro sottoposti allo stesso trattamento chemioterapico possono sviluppare diversi tipi di alterazioni ungueali. I meccanismi alla base della diversa suscettibilità individuale e delle diverse risposte ungueali ai vari trattamenti antitumorali necessitano di ulteriori studi.
Conclusione: Il riconoscimento e il trattamento tempestivo delle tossicità ungueali possono minimizzarne l’impatto, consentendo una migliore aderenza ai trattamenti oncologici. Dermatologi, oncologi e altri professionisti sanitari coinvolti dovrebbero essere consapevoli di questi effetti avversi gravosi per orientare la gestione e prevenire il deterioramento della qualità di vita dei pazienti.
fonte [Emvalomati A, Oflidou V, Papageorgiou C, Kemanetzi C, Giannouli M, Kalloniati E, Efthymiadis K, Koukoutzeli C, Timotheadou E, Trigoni A, Patsatsi A, Lazaridou E, Apalla Z, Trakatelli M. Narrative Review of Drug-Associated Nail Toxicities in Oncologic Patients. Dermatol Pract Concept. 2023 Jan 1;13(1):e2023064. DOI: 10.5826/dpc.1301a64]. Link
1.1 SINDROME MANO-PIEDE E REAZIONE CUTANEA MANO PIEDE:
Definizione: La HFS (hand-foot syndrome) è anche chiamata sindrome da eritrodisestesia palmo-plantare (PPES), eritema acrale o eritema tossico da ChT convenzionale ed è definita come un disturbo caratterizzato da arrossamento, marcato disagio, gonfiore e formicolio nei palmi delle mani o nelle piante dei piedi. La PPES è associata a molti farmaci citotossici, tra cui 5-fluorouracile (5-FU) (6%-34%), capecitabina (50%-60%), doxorubicina (22%-29%). Le incidenze più elevate vengono segnalate per la combinazione di agenti causali, con doxorubicina più 5-FU/capecitabina che causa l’incidenza più elevata di PPES nell’89% dei casi. L’HFSR (hand-foot skin reaction) è causata da inibitori multichinasici del recettore del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGFR) (MEKi) ed è frequentemente segnalata con agenti come sorafenib (10%-62%), cabozantinib (40%-60%), sunitinib (10%-50%) o regorafenib (47%), essendo di grado 3/4 nel 5%-20%, ed è meno frequente con lenvatinib, pazopanib e axitinib.
Sintomi: La PPES di solito si sviluppa entro pochi giorni o settimane dall’inizio della terapia. Tuttavia, a seconda della farmacocinetica della terapia, potrebbero essere necessari fino a 6 mesi prima che si manifestino i primi sintomi. Nella HFS indotta da chemioterapia, i primi sintomi sono disestesia dei palmi delle mani e delle piante dei piedi con formicolio, che può evolvere in dolore urente, gonfiore ed eritema con ipercheratosi. Le lesioni possono poi progredire in vesciche, desquamazione, erosioni, ulcerazioni e sanguinamento. La PPES può interessare anche il dorso delle mani e dei piedi o le aree intertriginose. La HFSR coinvolge più frequentemente le piante dei piedi, con vesciche seguite da ipercheratosi callosa nelle aree sottoposte a pressione, come talloni e articolazioni.
La gravità della sindrome mano-piede è classificata in tre gradi secondo i criteri terminologici comuni per gli eventi avversi (CTCAE): grado 1 significa la presenza di lievi cambiamenti cutanei (eritema, edema o ipercheratosi) senza dolore associato; grado 2 indica lesioni cutanee dolorose che ostacolano le attività quotidiane; e grado 3 comporta lesioni cutanee gravi e dolorose che rendono impossibile l’auto-cura.
1.2 Raccomandazioni per la prevenzione e gestione dell’HFSR/HFS:
Le misure preventive generali includono l’uso di idratanti cutanei senza alcol (urea 10%), evitare gli stress meccanici (ad esempio lunghe camminate o trasporto di carichi pesanti senza guanti e calzini/scarpe ammortizzate) e chimici (irritanti cutanei, solventi o disinfettanti) [IV, B]. Prima della terapia, qualsiasi fattore predisponente (ad esempio ipercheratosi apparente) deve essere trattato, quindi è raccomandata una valutazione da parte di un podologo [IV, B]. Gli emollienti all’urea (crema all’urea 10%) hanno ridotto significativamente l’incidenza di HFSR di tutti i gradi, hanno prolungato il tempo alla prima insorgenza e hanno migliorato la qualità della vita nei pazienti trattati con sorafenib e sono pertanto raccomandati [II, B]. Gli emollienti all’urea sono raccomandati anche nella HFS. Le Linee Guida ESMO riportano specifiche indicazioni in base all’agente antineoplastico utilizzato.
•Evitare irritazioni alle mani e ai piedi; lunghe passeggiate, trasporto di carichi pesanti senza protezione [IV, B].
•Evitare stress chimici, irritanti per la pelle, solventi o disinfettanti [IV, B].
•Trattare i fattori predisponenti prima della terapia antitumorale [IV, B].
•Utilizzo di crema all’urea al 10% tre volte al giorno [II, B].
•In particolare, per la terapia a base di taxani: utilizzo di guanti o calze rinfrescanti per la pelle [II, B].
•Nello specifico, per la terapia a base di capecitabina: si consiglia un approccio personalizzato per ciascun paziente con celecoxib 200 mg bid [II, C].
| 1.3 Tabella1 Classificazione CTACE Hand-foot syndrome
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2.1 PARONICHIA/GRANULOMA PIOGENICO PERIUNGUEALE
Paronichia si verifica durante la terapia con recettore anti-recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) per grado o TKI (cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib). La paronichia (ovvero, l’infiammazione delle pieghe delle unghie delle unghie delle mani e dei piedi) può portare a infezioni e gonfiore/dolorabilità e di solito si sviluppa dopo reazioni cutanee , entro 20 giorni fino a 6 mesi dall’inizio del trattamento.
L’infiammazione periungueale è meno comunemente osservata con gli agenti chemioterapici (ad eccezione dei taxani) a causa della frequente infiammazione che inducono alla piega ungueale prossimale (ESMO).
La paronichia può progredire nella formazione di tessuto di granulazione friabile sulle pieghe laterali dell’unghia, imitando le unghie incarnite. I pollici e in particolare gli alluci sono le dita più frequentemente colpite, probabilmente a causa di traumi ripetuti. Superinfezioni batteriche o micologiche secondarie sono presenti fino al 25% dei casi e talvolta associate a secrezione purulenta. Nella tabella 2 sono riportati i gradi CTCAE
2.2 Prevenzione Paronichia/granuloma piogenico periungueale
L’educazione del paziente con misure preventive dovrebbe essere promossa sistematicamente che comprende:
– Correzione preventiva della curvatura dell’unghia con rinvio a un podologo (se necessario);
– Evitare attriti ripetuti e traumi/pressioni eccessive;
– Indossare guanti durante la pulizia;
– Evitare di mangiarsi le unghie o di tagliarle troppo corte;
– Utilizzo di impregnanti antimicrobici e lavaggi con detergenti e acqua;
– Taglio regolare delle unghie assicurandosi che siano dritte e non troppo corte;
– Applicazione quotidiana di emollienti topici alle cuticole e ai tessuti periungueali;
– Indossare scarpe comode e adatte e calzini di cotone.
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2.3 Tabella 2 Classificazione CTACE Paronichia
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2.3 Raccomandazioni
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3.1 ONICOLISI INDOTTA DA TAXANI
L’onicolisi è definita dalla separazione della lamina ungueale dal letto ungueale sottostante. Di solito inizia dalla porzione distale del letto ungueale, progredisce prossimalmente e può coinvolgere l’intera unghia con la formazione di un nuovo spazio.
L’onicolisi correlata ai taxani è molto comune e rappresenta uno degli eventi avversi (AE) più frequenti indotti da docetaxel o paclitaxel; l’incidenza di tutti i gradi è stata rispettivamente del 43,7% e del 34,9% con paclitaxel e docetaxel. Tuttavia, un’onicolisi lieve-moderata può essere osservata anche con altri chemioterapici (ad esempio capecitabina, etoposide, citarabina, ciclofosfamide, doxorubicina o terapia di combinazione) e, in misura minore, con diverse terapie mirate (inibitori di mTOR, EGFR o MEK).
Le lesioni ungueali sono evidenti dopo diverse settimane di trattamento a causa della lenta crescita della lamina ungueale. Le unghie delle mani sono più spesso colpite rispetto a quelle dei piedi, sebbene il coinvolgimento possa essere diffuso. La parte onicolitica della lamina ungueale diventa opaca, perde la sua trasparenza e può assumere una colorazione nera, bianca o marrone-rosso. La parte ventrale della lamina distaccata può anche raccogliere detriti e può svilupparsi un’infezione batterica o fungina secondaria. Ciò può generare la formazione di ascessi subungueali dolorosi ed emorragie e/o perdita della lamina ungueale. Il dolore può verificarsi a causa di un trauma acuto, della progressione del distacco o dello sviluppo di un ematoma o ascesso subungueale con secrezione purulenta.
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3.3 Raccomandazioni per la gestione
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3.4 Educazione ai pazienti per la prevenzione dell’onicolisi
È necessario promuovere misure profilattiche. Queste includono l’uso quotidiano di emollienti topici (sulle pieghe periungueali, sulla matrice e sulla lamina ungueale), smalti protettivi per unghie (per limitare la perdita d’acqua dalla lamina ungueale) e guanti di cotone [II, B]. I pazienti devono evitare qualsiasi regime dannoso o irritante, tra cui la manipolazione delle cuticole e l’onicofagia, l’esposizione a solventi o sostanze chimiche aggressive e l’applicazione di unghie artificiali (“finte”).
È importante sottolineare che è stato dimostrato che l’uso preventivo di guanti/calzini congelati ha consentito una significativa riduzione dei cambiamenti delle unghie dal 51% all’11% nelle unghie delle mani e dal 21% allo 0% nelle unghie dei piedi. L’uso di routine della crioterapia è considerato sicuro in questo contesto; pertanto, i guanti congelati (da -10 a -30°C per una durata totale di 90 min) e, in misura minore, i calzini congelati dovrebbero essere sistematicamente consigliati nei pazienti trattati con taxani [II, A]Fornire istruzioni preventive per la cura delle unghie ai pazienti trattati con taxani (emollienti topici, smalti per unghie, guanti di cotone ed evitare qualsiasi trattamento dannoso o irritante) [II, B].
Nei pazienti trattati con taxani si deve sistematicamente consigliare l’uso di guanti e calzini congelati [II, A].
| SITI UTILI | AIOM Associazione Italiana di Oncologia medica www.aiom.it
WGN Working Group Nursing AIOM
www.aiom.it/working-group-infermieri
EONS European Oncology Nursing Society
www.cancernurse.eu
ONS Oncology Nursing Society
www.ons.org
HPNA Hospice & Palliative Nurses Association
advancingexpertcare.org
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