Anno XV – numero 619 – 7 marzo 2017

Lo studio analizza se sia possibile identificare un gruppo di tumori ovarici che beneficiano più o meno dell’utilizzo del bevacizumab. Il Cancer Genome Atlas che analizzava 550 carcinomi ovarici sierosi aveva identificato, in base al profilo genico, almeno 4 sottogruppi (mesenchimale, proliferativo, differenziato e immunoreattivo), in cui i primi due presentavano la cosiddetta firma molecolare angiogenica in quanto particolarmente arricchiti di geni che codificano per la neovascolarizzazione. All’interno dello studio ICON7, che ha contribuito alla registrazione del bevacizumab nel trattamento del carcinoma dell’ovaio, i ricercatori hanno cercato di capire se il bevacizumab fosse più efficace nei gruppi di pazienti con un profilo molecolare più orientato all’angiogenesi e hanno confermato che il vantaggio maggiore del farmaco si osserva nel sottogruppo proliferativo e mesenchimale, mentre il vantaggio è più limitato, ma mai detrimentale, negli altri sottogruppi. Se questi dati verranno confermati su una casistica indipendente potremo avere un elemento in più per identificare le pazienti che meglio beneficiano del trattamento con bevacizumab, rendendo la strategia di cura più costo/efficace.

Una delle domande più frequenti in merito all’esposizione al fumo di sigaretta riguarda il ruolo della sigaretta elettronica. Questo lavoro, condotto in Gran Bretagna nei primi sei mesi del 2014, valuta i livelli di tossine misurate in fumatori ed ex-fumatori che abbiano o non abbiano fatto uso della sigaretta elettronica o di sostituti nicotinici (NRT). Per i 181 partecipanti sul territorio londinese sono state raccolte informazioni socio-demografiche e sull’abitudine al fumo e sono stati raccolti campioni di esalato, urine e saliva. La popolazione è molto eterogenea, il periodo di osservazione breve e il campione troppo piccolo per poter trarre conclusioni definitive. Emergono dati interessanti (come ‘proof of concept’ utile per disegno di studi futuri) in merito a diverse etnie, recenti patologie, status psicologico e altre caratteristiche analizzate. Dall’analisi emerge che chi ha utilizzato le sole e-cigarette o i soli cerotti presentava livelli significativamente inferiori di acroleina, acrilammide, acrilonitrile, butadiene, ossido di etilene e 4-(methylnitrosamino)- 1-(3-pyridyl)-1-butanol (NNAL). Nei cosiddetti svapatori, il NNAL è risultato inferiore del 97,5% rispetto a chi non aveva abbandonato le sigarette. Va ricordato che, rispetto ai cerotti di nicotina, la sigaretta elettronica ha indubbiamente la gestualità tanto ricercata dai fumatori, ma può erogare una quota non stabilita e non fissa di nicotina e che i danni a lungo termine sono ad oggi non noti e andranno quindi valutati negli anni. Nel frattempo, per alcuni fumatori, la sigaretta elettronica, se inserita nel giusto programma e contesto, può essere un metodo per abbandonare la sigaretta tradizionale e, in un secondo tempo, abbandonare definitivamente l’abitudine tabagica. Da un’indagine Doxa condotta nel 2016 emerge come gli utilizzatori di sigaretta elettronica fossero allora il 3,6% della popolazione e, tra questi, il 33,3% erano fumatori, l’11,1% ex-fumatori, mentre il 55,6% non ha mai fumato. Questa categoria ultima è quella più a rischio per poter potenzialmente acquisire una dipendenza che non era presente (e questo si rivela essere vero per il 17,8% del campione studiato dall’indagine italiana). Rispetto al cambio di abitudini indotte dalla sigaretta elettronica: il 7,7% del campione della suddetta indagine riferiva di aver smesso di fumare, il 15,1% di aver ridotto il numero di sigarette, il 24,9% di aver poi abbandonato la sigaretta elettronica e ripreso le sigarette tradizionali.

Lo studio è stato pubblicato nel mese di febbraio sulla rivista Critical Reviews in Oncology and Hematology e affronta la ricorrente tematica della nausea e vomito indotti dai trattamenti chemioterapici (CINV) con una revisione sistematica e una metanalisi sul ruolo dell’olanzapina nella gestione della CINV. L’outcome primario di efficacia scelto dagli autori è stato la risposta completa al trattamento, intesa come assenza di vomito e assenza di alcuna terapia al bisogno nella fase acuta (0 – 24 h post-chemio), ritardata (24 – 120 h) e in tutto il corso della chemioterapia (0 – 120 h). Outcome secondario la sicurezza dell’utilizzo di questo farmaco. L’olanzapina, come è noto, è un farmaco antipsicotico con un’azione sui recettori D2 e 5HT3 ampiamente coinvolti sui meccanismi centrali di nausea e vomito. Sono stati selezionati 16 studi clinici per la review e 9 studi interventistici per la metanalisi escludendo quelli che non prevedevano un ‘comparator’ più uno studio osservazionale.
Le conclusioni degli autori sostengono l’efficacia dell’olanzapina nell’emesi ritardata e in generale per tutto il corso della terapia inteso come spazio temporale 0 – 120 h, con un limite importante di non significatività per quanto riguarda la fase acuta (0 -24 h) per la quale rimandano ad ulteriori accorgimenti valutabili per il singolo paziente. Il dosaggio principalmente utilizzato è stato quello di 10 mg p.o. che attualmente rappresenta, pur in presenza di studi di confronto 5 vs 10 con simile efficacia, lo standard raccomandato nelle linee guida MASCC/ESMO pubblicate nel gennaio 2017 (Support Care Cancer 2017 Jan;25(1):303-308), alle quali si rimanda per ulteriori approfondimenti sul tema.

Lo studio fa riferimento alla realtà tedesca e conclude che proporre una chirurgia rischio-riduttiva (mastectomia e/o annessiectomia) alle pazienti portatrici di mutazioni BRCA per prevenire il tumore ovarico e della mammella è costo-efficace. Ad analoga conclusione è giunto uno studio italiano Altems e questo è di fondamentale importanza specie in una patologia come il tumore ovarico per il quale non esiste prevenzione e la cui mortalità è risultata pressocché immodificata negli ultimi anni. Offrire il test del BRCA a tutte le donne con carcinoma ovarico significa a cascata studiare le famiglie e offrire strategie di rischio-prevenzione nei soggetti sani portatori di mutazione. Gli americani hanno stimato che se tutte le pazienti con carcinoma dell’ovaio facessero il test nei prossimi 20 anni assisteremmo ad una riduzione del 40% dell’incidenza di tumore ovarico grazie alla possibilità di prevenirlo nei familiari con la chirurgia rischio-riduttiva.

Nell’analisi dello studio HERA aggiornata ad un follow up mediano di 11 anni, l’utilizzo di trastuzumab adiuvante per un anno in aggiunta al trattamento standard si conferma in grado di migliorare significativamente la sopravvivenza libera da malattia e globale per pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo. La riduzione relativa del rischio di recidiva è pari al 24%, traducendosi in un beneficio assoluto del 6,8%, rispetto alla terapia standard senza l’aggiunta di trastuzumab. In termini di sopravvivenza globale, il beneficio assoluto è pari al 6,5%. Il cross-over di circa il 50% delle pazienti incluse nel braccio di controllo può aver contribuito a sottostimare il beneficio assoluto reale. L’analisi riporta inoltre l’aggiornamento del confronto tra le due diverse durate di trastuzumab (2 anni vs 1 anno), confermando outcome sovrapponibili per i due gruppi di pazienti, a fronte di una potenziale maggiore tossicità cardiaca per la terapia più prolungata. Interessanti inoltre le analisi secondarie, che descrivono la diversa prognosi e il diverso pattern di recidiva in base alla coespressione dei recettori ormonali. Lo studio HERA, con analisi aggiornate oltre a 10 anni di follow up mediano, continua a fornire risultati di attuale rilevanza sui benefici e rischi di un trattamento che ora rientra nella pratica clinica standard. Inoltre, risulta chiaro che la prosecuzione di trastuzumab oltre un anno di terapia non rappresenta un modo efficace per migliorare ulteriormente la prognosi delle pazienti con carcinoma mammario HER2 positivo, aumentandone il rischio di tossicità cardiaca. Da un lato, la comunità scientifica si interroga sulla possibilità di concepire una terapia con trastuzumab di durata inferiore ad un anno, dall’altro su quale sia la strategia ottimale per potenziare l’efficacia dell’attuale standard di trattamemto per le pazienti con maggiore rischio di recidiva. Ad oggi, gli studi non hanno fornito dati conclusivi. Trial clinici in corso contribuiranno a rispondere a tali quesiti.