Medinews
10 Febbraio 2015

TRATTAMENTI LOCALI DELLE METASTASI DI CARCINOMA RENALE: REVISIONE SISTEMATICA

Il carcinoma renale si presenta nel 30% dei casi con metastasi sincrone, mentre un ulteriore 30% è destinato a sviluppare successivamente metastasi dopo un approccio loco-regionale. Il trattamento locale delle metastasi, con metastasectomia o radioterapia, rimane tuttora controverso quando si consideri il carcinoma renale metastatico. Nel carcinoma renale con metastasi sincrone è stato osservato un significativo miglioramento della sopravvivenza globale mediana dopo nefrectomia citoriduttiva, in combinazione a interferone(IFN)-alfa rispetto a solo IFN-alfa. Tuttavia, il ruolo della nefrectomia citoriduttiva non è ancora definito. Le terapie target hanno permesso di ottenere una risposta obiettiva del 20 – 40%, ma risposte complete sono osservate solo nell’1 – 3% dei pazienti, e studi di popolazione indicano che la sopravvivenza globale mediana raggiunge un plateau a 9 – 40 mesi, secondo la classe di rischio dei pazienti. Quindi, solo la rimozione delle lesioni sincrone e metacrone rappresenta un’opzione di cura duratura. Il carcinoma renale metastatizza in ogni organo, ma soprattutto a livello di polmoni, linfonodi, fegato, ossa e cervello, e la radioterapia costituisce un’alternativa alla procedura chirurgica nel caso di metastasi difficilmente raggiungibili come quelle cerebrali (radioterapia ‘whole-brain’ o radiochirurgia stereotassica). Per le altre localizzazioni, la radioterapia convenzionale e quella stereotassica sono valide opzioni. Ricercatori europei e colleghi statunitensi hanno condotto una revisione sistematica della letteratura sul trattamento locale delle metastasi di carcinoma renale per esaminare i benefici e i danni delle diverse procedure; dopo aver identificato 2180 studi, ne hanno selezionato 16 (con un totale di 2350 pazienti) per l’analisi finale e, tra gli studi che non rientravano nei criteri di inclusione, ne hanno considerato 34 per la discussione. I risultati della revisione sistematica pubblicati sulla rivista The Lancet Oncology (leggi abstract) suggeriscono un beneficio di sopravvivenza con metastasectomia completa, rispetto a metastasectomia incompleta o nessuna resezione delle metastasi di carcinoma renale agli organi parenchimali. Il trattamento locale favorirebbe anche un controllo dei sintomi e offrirebbe quindi sollievo del dolore nei pazienti con metastasi ossee. Gli autori, tuttavia, chiariscono che erano molte le limitazioni all’analisi: tutte le pubblicazioni incluse nella revisione sono studi comparativi retrospettivi, che coinvolgevano un basso numero di pazienti, e non studi randomizzati controllati o comparativi prospettici, non randomizzati. Gli autori non hanno quindi potuto eseguire una meta-analisi, ma solo una sintesi descrittiva dell’evidenza, per l’elevato rischio di bias e fattori di confondimento. Esiste consenso generale sull’opinione che molti fattori clinici e patologici, come performance status, intervallo libero da malattia, estensione e localizzazione delle metastasi, sottotipo istologico e grado Fuhrman, influenzino prognosi e trattamento del carcinoma renale metastatico. In conclusione, gli autori suggeriscono che esisterebbe un beneficio sia di sopravvivenza globale che cancro-specifica con la metastasectomia completa, che rimane quindi il trattamento locale più appropriato, fatta eccezione per le manifestazioni cerebrali e probabilmente anche ossee. Gli stessi auspicano l’avvio di studi prospettici, se possibile randomizzati e in popolazioni più ampie, per approfondire l’evidenza disponibile sul trattamento locale delle metastasi del carcinoma renale. Anche una più attenta selezione dei pazienti, specialmente per quanto riguarda la decisione di intervenire chirurgicamente sul singolo caso, potrebbe offrire un ruolo maggiore al trattamento locale delle metastasi, permettendo di ritardare la terapia sistemica e l’associata tossicità.
Il dottor Giuseppe Procopio, responsabile di S.S. Oncologia medica genitourinaria della Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, ribadisce che “il trattamento locale del carcinoma renale metastatico (mRCC) è controverso per assenza di studi randomizzati e prospettici. La presente revisione è stata eseguita attraverso un’analisi di studi retrospettivi condotti in popolazioni numericamente contenute ed eterogenee. Nonostante queste limitazioni, la presente revisione suggerisce le seguenti raccomandazioni da adottare nella pratica clinica”. Il dott. Procopio aggiunge anche che “nel mRCC, la chirurgia mantiene un ruolo essenziale in quanto in grado di indurre remissioni complete e di lunga durata e si associa ad un aumento di sopravvivenza in presenza di:
1) radicalità chirurgica,
2) lungo intervallo dalla nefrectomia, > 12-24 mesi,
3) numero e volume limitato delle metastasi (malattia oligometastatica),
4) buone condizioni generali del paziente,
5) istologia a cellule chiare senza componente sarcomatoide.
La sede polmonare è quella per la quale è disponibile il maggior numero di evidenze, seppur anche per sedi meno frequenti quale quella epatica e pancreatica la metastasectomia radicale andrebbe opportunamente considerata quando siano rispettate le condizioni di cui ai punti 2-5. In presenza di interessamento osseo o encefalico, la radioterapia sostituisce in genere l’approccio chirurgico e riveste un ruolo spesso sintomatico mentre il controllo della malattia a distanza richiede un’integrazione con la terapia medica sistemica. In sintesi – conclude Procopio – anche in epoca di ‘targeted therapies’ la chirurgia nel mRCC può offrire importanti vantaggi terapeutici se condotta nei pazienti giusti, in preferenza giovani e con buon PS, e nella malattia a lenta evoluzione ed oligometastatica”.
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