venerdì, 24 settembre 2021
Medinews
12 Novembre 2009

TRASFUSIONE SBAGLIATA IN SICILIA, INDIVIDUATI I RESPONSABILI

Palermo, 3 novembre – “Ancora una volta dietro al decesso di un paziente sembra esserci una inquietante sequenza di errori, gravi e determinanti. Il rapporto redatto dagli ispettori dell’assessorato (Attilio Mele, Giuseppe Murolo e Giovanni De Luca) non lascia spazio a dubbi. In attesa che la magistratura concluda le proprie indagini, ho chiesto al manager dell’Azienda sanitaria provinciale (Asp) di Caltanissetta, Paolo Cantaro, di adottare immediati provvedimenti”. Commenta così l’assessore regionale alla Sanità, Massimo Russo, le conclusioni cui sono giunti gli ispettori sul decesso del vigile del fuoco di Mussomeli (CL) al quale era stata praticata trasfusione di sangue di gruppo diverso. Il decesso è avvenuto il 6 ottobre al San Giovanni di Dio di Agrigento dove l’uomo era giunto in condizioni critiche per una “reazione trasfusionale da incompatibilità AB0”. Il manager dell’Asp Cantaro ha annunciato di aver attivato “il procedimento disciplinare nei confronti del personale tecnico e infermieristico ritenuto oggetto di comportamenti non conformi ai doveri di istituto”. Secondo gli ispettori “gli errori nella catena trasfusionale sarebbero avvenuti sia all’ospedale di Mussomeli che al servizio immunotrasfusionale di San Cataldo (Simt)”. Il primo, già il 3 settembre, al momento dell’identificazione del gruppo sanguigno in vista dell’intervento chirurgico. I risultati errati sono infatti responsabili di una prima trasfusione sbagliata, eseguita durante l’operazione di protesi all’anca del 21 settembre, “sulla base del referto di esami emato-chimici corrispondente al paziente sbagliato”. Il paziente, durante l’intervento, si è sentito male e gli è stata trasfusa una seconda unità di sangue di gruppo sbagliato. Solo in seguito il controllo dell’emogruppo effettuato al Simt di San Cataldo ha dimostrato che il gruppo sanguigno del paziente era un altro. La relazione specifica inoltre che gli errori commessi al Simt di San Cataldo risentono del mancato funzionamento del software gestionale Emonet che, utilizzato in modo appropriato, avrebbe intercettato l’errore.


SIEnews – Numero 20 – 12 novembre 2009
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