Medinews
26 Maggio 2015

REVISIONE DEL NATIONAL CANCER DATABASE: LA RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA NEL TUMORE DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE IN STADIO PATOLOGICO N2 TRATTATO CON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

I ricercatori della Washington University di St. Louis hanno studiato l’impatto delle moderne tecniche di radioterapia post-operatoria (PORT) sulla sopravvivenza globale (OS) in pazienti affetti da neoplasia polmonare non a piccole cellule (NSCLC), stadiati come pN2 dopo chirurgia e sottoposti a successiva chemioterapia adiuvante. Nello studio pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology (leggi abstract), sono stati identificati 4483 pazienti del ‘National Cancer Database’, tutti sottoposti dal 2006 al 2010 a chirurgia radicale (risultando istologicamente pN2) e successiva chemioterapia adiuvante: di questi solo 1850 sono stati sottoposti a PORT (con dose totale ≥ 45 Gy) mentre i restanti 2633 non sono stati sottoposti a radioterapia post-operatoria. L’influenza delle variabili sulla OS, relative sia alle caratteristiche del paziente che al tipo di trattamento eseguito, è stata valutata utilizzando la regressione di Cox. Il follow-up mediano è stato di 22 mesi. Gli autori dello studio sottolineano come, all’analisi univariata, l’aumento della OS è risultato correlato alla più giovane età del paziente, al trattamento eseguito presso una struttura accademica, al sesso femminile, alla popolazione urbana, al reddito più alto, a uno ‘score’ più basso dell’indice di comorbilità di Charlson, alla dimensione del tumore più piccola, alla poli-chemioterapia, alla resezione chirurgica se eseguita almeno con una lobectomia e alla PORT. All’analisi multivariata, l’aumento della OS rimane correlato indipendentemente sia alla più giovane età del paziente, che al sesso femminile, alla popolazione urbana, al più basso ‘score’ dell’indice di comorbilità di Charlson, alla dimensione più piccola del tumore, alla poli-chemioterapia, alla resezione chirurgica se eseguita almeno con una lobectomia e alla PORT (hazard ratio 0.886, IC 95%: 0.798 – 0.988). Dallo studio si evince come l’esecuzione della PORT risulti associata a un aumento della OS mediana e della sopravvivenza a 5 anni, se confrontata con la non esecuzione della PORT (OS mediana: rispettivamente 45.2 vs 40.7 mesi; OS a 5 anni: rispettivamente 39.3%, IC 95%: 35.4 – 43.5, vs 34.8%, IC 95%: 31.6 – 38.3; p = 0.014). In conclusione, il dato rilevante che emerge dallo studio è che l’esecuzione della radioterapia post-operatoria, eseguita con le moderne tecniche disponibili in pazienti affetti da NSCLC, sottoposti a chirurgia radicale (pN2) e chemioterapia adiuvante, conferisce un ulteriore vantaggio in termini di sopravvivenza globale rispetto alla sola chemioterapia adiuvante.
“Questi risultati sono completamente in linea con i dati più recenti – afferma la professoressa Sara Ramella, coordinatrice dell’EORTC LUNG Radiation Oncology Group, Università Campus Bio-Medico di Roma -, che riportano l’impatto della radioterapia adiuvante nel paziente pN2. Pur se al momento non abbiamo a disposizione risultati di studi randomizzati che valutino l’esecuzione di un moderno trattamento radioterapico adiuvante in questo ‘subset’ di pazienti (lo studio LUNG ART dell’EORTC è al momento in corso di arruolamento), numerose evidenze confermano come tale approccio consenta di impattare favorevolmente sull’outcome del paziente”.
“Nello studio ANITA (Douillard JY et al. Int Jour Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72:695) e nel lavoro di Dai (Dai H et al. The Oncologist 2011; 16:641), il vantaggio dell’esecuzione della radioterapia è risultato essere indipendente dall’esecuzione o meno della chemioterapia. Il lavoro di Patel (Patel SH et al. Lung Cancer 2014; 84(2):156) – aggiunge la professoressa -, attraverso una revisione della letteratura moderna, conferma il vantaggio in sopravvivenza della radioterapia adiuvante con un hazard ratio di 0.77 (IC 95%: 0.62 – 0.96; p = 0.021). Queste moderne evidenze contribuiscono ulteriormente al superamento delle informazioni derivanti dalla meta-analisi del PORT Trialist Group (Lancet 1998; 352(9124):257) e che ha impattato negativamente fino ai giorni nostri sull’impiego del trattamento radioterapico adiuvante, riportando una diminuzione assoluta di sopravvivenza del 4% a 2 anni. Da un’analisi accurata del lavoro emergono alcune criticità che hanno portato la radioterapia adiuvante ad essere uno degli argomenti più dibattuti nella letteratura oncologica radioterapica degli ultimi 15 anni. Le osservazioni circa le modalità di trattamento (volumi, dose, utilizzo di fattori di correzione per il parenchima polmonare), le attrezzature utilizzate, la definizione del piano di trattamento, l’omogeneità della popolazione reclutata, consentono di considerare ormai largamente superati questi dati sfavorevoli. Ovviamente questo non significa mettere in discussione la veridicità dei dati, ma identifica chiaramente una debolezza ed un divario eclatante nelle conoscenze moderne rispetto a quelle del passato. Negli studi compresi nella PORT – continua Ramella -, i volumi utilizzati erano sempre ampi, estesi a comprendere il mediastino bilateralmente e le fosse sovraclaveari, la dose erogata spesso è stata superiore ai 54 Gy, l’energia utilizzata è stata sempre quella del cobalto 60. A ciò va aggiunto il fatto che solo due studi hanno impiegato supporti tecnologici avanzati, piani di trattamento su immagini TC e fattori di correzione per il parenchima polmonare, che consentono una migliore definizione del volume di trattamento e una ridotta tossicità. Un’ulteriore analisi del SEER pubblicata lo scorso anno, ha riportato che, mentre una dose totale compresa tra i 45 ed i 54 Gy è associata ad un beneficio in sopravvivenza, con l’aumento della dose (> 54 Gy) questo vantaggio si perde. Inoltre, sempre il 2014 ha visto la pubblicazione di un’ulteriore meta-analisi che chiaramente mostra come l’impiego dell’acceleratore lineare rispetto al trattamento con il cobalto 60 consenta di ottenere un vantaggio in sopravvivenza”.
“Con queste osservazioni – conclude la professoressa Ramella – possiamo quindi affermare che mentre la tossicità del trattamento non è più un problema attuale, la recidiva locale lo è ancora. In effetti non è affatto trascurabile l’incidenza di recidive esclusivamente locali come primo evento di malattia dopo l’atto chirurgico (nei casi pN2 > 40%). Proprio in questo ambito, l’integrazione di tutte le terapie oncologiche ad oggi disponibili (chirurgia, chemioterapia e radioterapia) consente sicuramente di ottenere il massimo beneficio per il paziente, con un trattamento certamente efficace, ma anche ben tollerato.”
TORNA INDIETRO