Indicazioni generali e specialistiche per il trattamento dei pazienti a grave rischio di sanguinamento
La diagnosi di coagulazione intravascolare disseminata (CID) dovrebbe tenere in considerazione informazioni cliniche laboratoristiche. Il sistema di classificazione dell’International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH), pubblicato nel British Journal of Haematology (leggi abstract originale), permette una misurazione oggettiva della CID. Quando la CID è presente, il sistema di classificazione ha mostrato di correlare con le osservazioni cliniche rilevanti e con l’outcome; è anche importante ripetere i test in modo seriato per tenere sotto controllo la cinetica della malattia. Cruciale ai fini del trattamento della CID è il controllo della condizione patologica sottostante: la trasfusione di piastrine o di componenti del plasma non dovrebbe basarsi solo sui risultati di laboratorio e dovrebbe essere riservata ai pazienti con diatesi emorragica. In pazienti con CID e diatesi emorragica o ad alto rischio di emorragie (ad es. pazienti in fase post-operatoria o in attesa di procedure invasive) e un numero di piastrine < 50 x 109/l dovrebbe essere presa in considerazione la trasfusione delle stesse. Nei pazienti con CID non a rischio di sanguinamento, la trasfusione profilattica di piastrine non è consigliata, in quelli con diatesi emorragica, allungamento del tempo di protrombina (TP) e tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), può essere utile la somministrazione di plasma fresco congelato (PFC). Se la trasfusione di PFC non è possibile per il rischio di sovraccarico di fluidi, può essere presa in considerazione la somministrazione di concentrati di fattori specifici (ad es. concentrato complesso di protrombina), sapendo che possono correggere il difetto solo parzialmente, poiché nella CID esiste una deficienza globale di fattori della coagulazione. Se la ipofibrinogenemia grave (< 1 g/l) persiste malgrado la somministrazione di PFC, si può utilizzare concentrato di fibrinogeno o crioprecipitato. Nei casi di CID in cui predomina la trombosi (ad es. tromboembolismo venoso o arterioso, porpora fulminante grave associata ad ischemia acrale o infarto cutaneo) dovrebbe essere considerata l’eventualità di somministrare dosi terapeutiche di eparina. In questi pazienti ad alto rischio di emorragie si possono osservare miglioramenti mediante infusione continua di eparina non frazionata per la sua breve emivita e la reversibilità degli effetti. Nei pazienti critici con CID, senza evidenza di emorragie, è raccomandata la profilassi per il tromboembolismo venoso con eparina anche a basso peso molecolare. È utile trattare i pazienti con grave sepsi e CID con proteina C attivata ricombinante umana (in infusione continua, 24 μg/kg/h per 4 giorni), eccetto i pazienti ad alto rischio di sanguinamento: le indicazioni del produttore suggeriscono di non usare il prodotto nei pazienti con numero di piastrine < 30 x 109/l. In caso di procedure invasive, la somministrazione di proteina C attivata ricombinante umana dovrebbe essere sospesa poco prima dell’intervento (tempo di eliminazione circa 20 min) e risomministrata poco dopo. Mancando l’evidenza corroborata da studi clinici di un reale beneficio, nei pazienti con CID che non ricevono eparina, la somministrazione di antitrombina non è raccomandata. In generale, l’uso di farmaci antifibrinolitici non è raccomandato, tuttavia i pazienti con CID caratterizzata da uno stato iperfibrinolitico primario e che presentano sanguinamento grave dovrebbero essere trattati con analoghi della lisina, come acido tranexamico (1 g ogni 8 h).SIEnews – Numero 7 – 2 aprile 2009
