Clinical trialists generally accept the premise that surprising results in subgroups of a randomized, controlled trial most likely arise from chance. As we wrote nearly three decades ago, “We believe that the overall ‘average’ result of a randomized clinical trial is usually a more reliable estimate of treatment effect in the various subgroups examined than are the observed effects in individual subgroups.” When we wrote those words, trials involving patients with genetic … (leggi tutto)
Capita spesso, negli studi randomizzati condotti in ambito oncologico come nelle altre discipline, che le analisi di sottogruppo evidenzino differenze nell’outcome di pazienti provenienti da una specifica regione geografica rispetto ai pazienti provenienti da altre regioni. Se si tratti di un semplice “artefatto” legato all’inaffidabilità delle analisi di sottogruppo (spesso “amplificato” dalla scarsa numerosità di alcuni sottogruppi) o se viceversa si tratti di una reale interazione tra la provenienza geografica e l’efficacia dei trattamenti, in molti casi è tutt’altro che facile da stabilire e rimane oggetto di discussione. Va sottolineato che, rispetto al passato, oggi, nell’era delle terapie personalizzate e dei farmaci diretti contro bersagli che potrebbero essere espressi diversamente nelle diverse popolazioni, la plausibilità di differenze geografiche può essere non del tutto trascurabile. Salim Yusuf e Janet Wissem ci offrono, sulle colonne del New England Journal of Medicine, un interessante articolo dedicato a questo argomento. Gli autori sottolineano che, nella maggior parte dei casi, le eventuali differenze di efficacia suggerite dall’analisi per sottogruppi non erano realmente attese sulla base delle conoscenze precedenti: se ci fossero delle evidenze realmente importanti che un trattamento funzioni poco nella popolazione di una certa area geografica, probabilmente quei pazienti sarebbero stati esclusi dallo studio. Naturalmente, peraltro, possono esserci una serie di motivi per i quali la differenza osservata nell’outcome non è casuale: alcuni dei motivi potrebbero essere realmente legati a differenze nell’efficacia del trattamento (ad esempio, differenze farmacogenomiche), ma in altri casi le differenze potrebbero essere dettate da variabili diverse dal trattamento in studio, che possono però influenzare l’outcome in un’area geografica rispetto ad un’altra (ad esempio, la performance chirurgica, oppure la qualità della terapia di supporto). Gli autori elencano quindi una serie di fattori da tenere in considerazione nel valutare la plausibilità delle differenze osservate: in primis, la consistenza con i risultati di eventuali altri studi con lo stesso farmaco o con farmaci dal simile meccanismo d’azione, ma anche la ragionevolezza degli “accorpamenti” per area geografica, eventuali differenze genetiche note tra le popolazioni confrontate, nonché eventuali differenze nella gestione della patologia oggetto di studio tra una regione geografica e l’altra.
