EFFETTO DELLA RESEZIONE PER VIA LAPAROSCOPICA VS CHIRURGIA LAPAROTOMICA SUGLI ‘OUTCOME’ PATOLOGICI NEL TUMORE RETTALE: STUDIO RANDOMIZZATO, CONTROLLATO, ALaCaRT

Le procedure per via laparoscopica sono generalmente considerate mostrare ‘outcome’ migliori rispetto alla chirurgia laparotomica. A causa dei vincoli anatomici, la resezione rettale per via laparoscopica non può essere migliorata per la limitazione ad eseguire un’adeguata resezione tumorale. Obiettivo dello studio ALaCaRT (Australasian Laparoscopic Cancer of the Rectum Trial), pubblicato sulla rivista JAMA (leggi abstract), era determinare se la resezione per via laparoscopica fosse non-inferiore alla procedura laparotomica per il tumore rettale in termini di adeguatezza dei margini di resezione. I ricercatori hanno condotto lo studio di fase III, randomizzato, di non-inferiorità, ALaCaRT, tra marzo 2010 e novembre 2014, nel quale 26 chirurghi accreditati in 24 centri in Australia e Nuova Zelanda hanno randomizzato 475 pazienti con adenocarcinoma rettale T1-T3, a distanza inferiore a 15 cm dal margine anale, a resezione rettale laparotomica (n = 237) oppure a resezione rettale per via laparoscopica (n = 238). Endpoint primario era un’insieme di fattori oncologici che indicavano un’adeguata resezione chirurgica, con limite di non-inferiorità ∆ = -8%. Una resezione era definita ottimale quando rispondeva ai seguenti criteri: 1) escissione mesorettale completa totale, 2) margine circonferenziale pulito (≥ 1 mm) e 3) e margine di resezione distale pulito (≥ 1 mm). I patologi hanno utilizzato un metodo di report standardizzato e non erano al corrente del tipo di chirurgia eseguita. I risultati suggeriscono che una resezione ottimale è stata ottenuta in 194 pazienti (82%) nel gruppo sottoposto a resezione per via laparoscopica e in 208 (89%) di quelli inclusi nel gruppo della chirurgia laparotomica (differenza di rischio -7.0%, IC 95%: da -12.4 a ∞; p = 0.38, di non-inferiorità). Il margine circonferenziale di resezione era pulito in 222 pazienti (93%) nel gruppo di resezione per via laparoscopica e in 228 pazienti (97%) inclusi nel gruppo di chirurgia laparotomica (differenza di rischio -3.7%, IC 95%: da -7.6 a 0.1; p = 0.06), il margine distale era pulito in 236 pazienti (99%) nel primo gruppo e in 234 pazienti (99%) nel secondo (differenza di rischio -0.4%, IC 95%: da -1.8 a 1.0; p = 0.67) e l’escissione mesorettale totale era completa rispettivamente in 206 (87%) e 216 pazienti (92%) con una differenza di rischio di -5.4% (IC 95%: da -10.9 a 0.2; p = 0.06). Il tasso di conversione dalla chirurgia per via laparoscopica a quella laparotomica era pari al 9%. In conclusione, nei pazienti con tumore rettale T1-T3 non è stata riconosciuta la non-inferiorità di resezione ottimale con la chirurgia per via laparoscopica, rispetto a quella laparotomica. Anche se la qualità globale della chirurgia era elevata, questi risultati non forniscono sufficiente evidenza per un uso routinario della resezione per via laparoscopica. Follow-up più lunghi per valutare recidiva e sopravvivenza sono attualmente in corso.