DURATA OTTIMALE DELLA CHEMIOTERAPIA ‘FRONT-LINE’

La chemioterapia contenente derivati del platino costituisce una pietra miliare del trattamento ‘front-line’ del tumore al polmone non a piccole cellule, in stadio avanzato, anche se la durata ottimale rimane tuttora non definita. Dopo i primi due o tre cicli di terapia si osserva un ‘plateau’ della risposta, nel senso che la maggior parte dei pazienti risponde entro i primi cicli e solo in pochi casi si osserva una risposta tardiva. Nello studio pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology e presentato in questo numero di Aiomnews (leggi abstract), gli autori hanno riportato i risultati di una meta-analisi sui dati individuali di pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule per comparare l’efficacia e la tossicità di 3 – 4 vs 6 cicli pianificati di chemioterapia contenente un derivato del platino. Malgrado le limitazioni dello studio, come il disegno eterogeneo (due studi ciascuno di comparazione tra 3 e 4 vs 6 cicli di chemioterapia) e la somministrazione di regimi in parte superati (e quindi probabilmente inferiori agli standard attuali), i professori Athanasios Kotsakis e Vassilis Georgoulias dello University General Hospital di Heraklion confermano il valore di questa meta-analisi che ha chiaramente mostrato che una chemioterapia in prima linea di breve durata (non oltre 4 cicli) potrebbe essere sufficiente per la maggior parte di questi pazienti. Tuttavia, i risultati devono essere interpretati con cautela, tenendo presente le suddette limitazioni: nello studio coreano solo i pazienti senza progressione dopo i primi due cicli di chemioterapia venivano randomizzati e, quindi, questo studio incorre in un bias di selezione perché i pazienti resistenti alla chemioterapia sono stati esclusi. Gli autori della meta-analisi, peraltro, sottolineano che percentualmente la proporzione di pazienti esclusi è piccola rispetto al totale dei pazienti randomizzati. Inoltre, più di metà dei pazienti, nello studio coreano, ha successivamente ricevuto gefitinib, un inibitore tirosin-chinasico di EGFR, che notoriamente migliora la sopravvivenza libera da progressione e globale anche in seconda linea nei pazienti asiatici, che mediamente per il 50% presentano mutazioni EGFR attivanti. Anche l’aderenza alla schedula di trattamento è un altro punto di criticità, avanzato nell’editoriale pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology (link alla rivista), perché ovviamente non tutti i pazienti assegnati a 6 cicli ricevono poi effettivamente il trattamento pianificato. Infine, nell’era della genomica, tutti i nuovi studi dovrebbero tenere presente la diversità del sottotipo istologico di tumore del polmone non a piccole cellule e l’influenza della farmaco-genomica nella decisione di trattamento. I risultati ottenuti dalla meta-analisi ribadiscono il fallimento di un maggior numero di cicli nel migliorare la sopravvivenza globale, pur a fronte di un prolungamento della sopravvivenza libera da progressione statisticamente significativo, ma clinicamente abbastanza modesto. Le attuali linee guida dell’ASCO suggeriscono l’uso di non più di 4 cicli di chemioterapia ‘front-line’ nei ‘non-responder’ e non più di 6 nei pazienti che rispondono al trattamento di prima linea. I risultati della meta-analisi suggeriscono anche, in un’analisi esplorativa, che sia i pazienti ‘responder’ che quelli ‘non-responder’ non beneficiano della maggiore durata del trattamento. Ovviamente, in alcuni casi, la decisione del clinico è fondamentale e, specialmente se i pazienti non presentano progressione, la continuazione del trattamento potrebbe essere presa in considerazione. Al contrario, secondo la meta-analisi del dott. Antonio Rossi e colleghi, 4 cicli dovrebbero essere sufficienti in caso di aumentata tossicità perché un ulteriore trattamento potrebbe solo aggravare il quadro clinico piuttosto che offrire un miglioramento dell’outcome’ clinico del paziente. Inoltre, dopo 4 cicli di chemioterapia, l’interruzione del trattamento potrebbe permettere ai pazienti di ricevere una terapia di mantenimento, continuando con un solo agente attivo, non derivato del platino, o di utilizzare lo ‘switch’ a un nuovo farmaco. In conclusione, la meta-analisi rinforza l’evidenza che la sospensione dopo 3 o 4 cicli non necessariamente depriva i pazienti di un trattamento più efficace, ma potrebbe anzi giovare loro, con una migliore qualità di vita. Peraltro, l’identificazione e la selezione dei pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente da una chemioterapia di diversa durata dovrebbe prevedere l’utilizzo di fattori biologici e genomici.