Recent regulatory changes have allowed the diagnostic use of immunohistochemical (IHC) analysis for the identification of patients with non–small cell lung cancer who are eligible for treatment with anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase (ALK) inhibitors. The U.S. Food and Drug Administration has approved the VENTANA ALK (D5F3) CDx Assay (Ventana Medical Systems, Tucson, AZ) as companion diagnostics, and the Italian Medicines Agency has … (leggi tutto)
La determinazione del riarrangiamento del gene ALK, che codifica per la proteina alterata ed attivante ALK con funzione tirosino-chinasica, è una tappa diagnostico-predittiva obbligatoria nella pratica quotidiana per l’identificazione dei pazienti con NSCLC in stadio avanzato per i quali il trattamento con inibitore di ALK risulta significativamente più efficace rispetto alla chemioterapia. La tecnica FISH è stata inizialmente adottata come il ‘gold standard’ metodologico sulla base degli studi clinici con il primo inibitore di ALK (crizotinib). Tuttavia, si tratta di una tecnica di laboratorio spesso indaginosa, relativamente costosa e che richiede soprattutto patologi e/o biologi particolarmente esperti nell’identificare gli ‘spot’ nei nuclei delle cellule neoplastiche riarrangiate (≥ 15% su almeno 50 cellule neoplastiche) in campo scuro su materiale spesso costituito da piccole biopsie o preparati citologici. Essendo la proteina ALK completamente assente nel tessuto polmonare normale, è apparso piuttosto intuitivo che anche metodiche (es. immunoistochimica/IHC o RT-PCR) in grado di evidenziare la presenza della proteina aberrante ALK in cellule neoplastiche potessero apportare alcuni vantaggi nella determinazione, anche indiretta, del riarrangiamento di ALK. Dal momento che la maggior parte degli studi non ha ad oggi dimostrato che il numero di cellule riarrangiate in FISH o il tipo di riarrangiamento del gene ALK (EML4 o altri partner di fusione) mediante RT-PCR possa significativamente impattare in una diversa risposta clinica agli inibitori di ALK, la metodica IHC è stata da subito investigata come una potenziale tecnica alternativa altrettanto valida, più rapida e maneggevole (visione al microscopio ottico e facilità di confronto su immagini con altri patologi), nonché meno costosa rispetto alla FISH. Il vero problema dell’IHC applicata alla determinazione di ALK nel NSCLC è rappresentato dai bassi livelli di proteina che si possono evidenziare con i vari cloni di anticorpo primario anti-ALK attualmente in commercio (ALK1 DAKO, 5A4 Novocastra, 1A4 Origene, D5F3 Cell Signaling Technology). Questo rende a volte difficile l’identificazione dei casi ALK-positivi, soprattutto agli occhi di patologi generalisti e quindi anche meno ‘sensibili’ rispetto a colleghi esperti in campo di patologia neoplastica polmonare. Il test diagnostico recentemente introdotto da Ventana/Roche (Ventana Medical Systems, Tucson, Arizona) ha il vantaggio di aver incorporato un clone molto sensibile (D5F3) insieme ad un kit di amplificazione molto performante (OptiView) per ottenere un kit caratterizzato da elevata sensibilità ed ottima specificità nell’identificazione del paziente con NSCLC ALK-positivo.I risultati dello studio di Marchetti e colleghi sono importanti perché dimostrano in modo robusto (1.031 casi di adenocarcinoma polmonare con disponibilità di metodiche IHC, FISH e di NGS) la validità del test IHC VENTANA ALK (D5F3) CDx rispetto ad un test standard di IHC con il clone 5A4, peraltro un clone che ha presentato ottime performance in precedenti studi ed in particolare nel recente lavoro multicentrico ETOP (Blackhall FH, et al. J Clin Oncol 2014;32:2780-7).
Nel confronto con i risultati FISH, sensibilità e specificità dei 2 cloni appaiono abbastanza sovrapponibili, mentre il valore predittivo positivo del test IHC VENTANA ALK (D5F3) CDx è significativamente superiore (93,8% vs 63,8%) rispetto al clone 5A4. Di fatto, il test IHC VENTANA ALK (D5F3) CDx rende pressoché inutile la conferma del risultato IHC mediante tecnica FISH. Infatti, mentre questo test risulta facilmente utilizzabile dai patologi con score dicotomico positivo/negativo, il clone 5A4 rende necessaria la conferma FISH nei casi di positività debole o intermedia (1+ e 2+) nel contesto di un sistema di score che prevede 4 categorie (intensità di espressione negativa/0, debole/1+, moderata/2+, forte/3+).
Un ulteriore merito dello studio di Marchetti e colleghi è l’analisi dettagliata dei loro 5 casi con discordanza IHC/FISH insieme a quelli pubblicati in precedenza in letteratura. Dopo revisione della letteratura, la frequenza di casi discordanti tra IHC e FISH è risultata pari a 1,2%. Infine, gli Autori suggeriscono un nuovo algoritmo per la determinazione del riarrangiamento di ALK nel NSCLC. In particolare, in caso di negatività IHC con test IHC VENTANA ALK (D5F3) CDx o con altri cloni in presenza di caratteristiche clinico-patologiche favorenti una positività per ALK (età giovane, pattern istologico misto con componente cribriforme o ‘ad anello con castone’, doppia espressione per TTF-1 e p63), gli Autori suggeriscono di validare comunque la negatività IHC con la tecnica FISH. Altrettanto, in caso di negatività FISH eseguita come test di conferma in un caso inizialmente presentante moderata espressione (positività 2+) con tecnica IHC con cloni ALK convenzionali, gli Autori raccomandano l’esecuzione di un test di NGS per non rischiare di perdere nessun paziente potenzialmente ALK-positivo.
