Anno XVII – numero 747 – 26 novembre 2019

Lo studio KEYNOTE-048 apre le porte all’immunoterapia in prima linea anche per i pazienti con neoplasia cervico-facciale: il trial ha randomizzato oltre 800 pazienti con malattia metastatica o localmente avanzata recidivata non suscettibile di terapia locoregionale a terapia standard (cetuximab e chemioterapia) ovvero pembrolizumab single-agent ovvero pembrolizumab combinato a chemioterapia.
I risultati della sperimentazione clinica portano due fondamentali messaggi: 1) la superiore efficacia del braccio con solo pembrolizumab vs la terapia standard sia nella popolazione con CPS>20 (sopravvivenza globale [OS] mediana 14,9 mesi vs 10,7 mesi; HR 0,61) che nella popolazione con CPS>1 (OS mediana 12,3 vs 10,3 mesi; HR 0,78); 2) la superiore efficacia della combinazione di chemioterapia e pembrolizumab vs la terapia standard in tutte le categorie di pazienti (nella popolazione CPS>20: OS mediana 14,7 vs 11 mesi; HR 0,60; nella popolazione con CPS>1: OS mediana 13,6 vs 10,4 mesi; HR 0,65; nell’intera popolazione studiata: OS mediana 13 vs 10,7 mesi; HR 0,77). Nei bracci del trial che prevedevano trattamento con immunoterapia, inoltre, non si sono registrati effetti collaterali inattesi ed è stato riportato un tasso di mortalità simile nei tre bracci.
Nel prossimo futuro, la scelta del trattamento da proporre (immunoterapia con o senza chemioterapia) potrà quindi essere discussa con il singolo paziente e personalizzata sulla necessità di ottenere rapidamente una risposta obiettiva e sul profilo di tossicità del trattamento. Gli studi randomizzati di prossima presentazione CheckMate 651 e KESTREL – che testano rispettivamente la combinazione di nivolumab e ipilimumab ovvero quella di durvalumab e tremelimumab nello stesso setting di malattia – potranno portare nuove e utili evidenze allo scenario corrente.

Lo studio CheckMate -214 ha modificato lo standard terapeutico nel carcinoma del rene avanzato, portando alla registrazione della combinazione nivolumab + ipilimumab quale prima linea terapeutica nella malattia a rischio intermedio-alto in accordo ai criteri prognostici in uso.
In particolare, il vantaggio in sopravvivenza globale che era uno dei tre co-primary endpoints dello studio aveva un significato clinico e statistico (HR 0,63) tali da supportare il passaggio dalla monoterapia con inibitori tirosin-chinasici alla combinazione tra due agenti immunologici quale scelta terapeutica preferenziale.
Tra le domande di pratica clinica rimaste aperte vi era sicuramente l’identifiicazione dei pazienti più responsivi all’una o l’altra opzione di cura.
La post hoc analysis presentata da Bernard Escudier suggerisce come il beneficio della combinazione immunologica sia in tutta la popolazione in classe di rischio intermedio-alto indipendentemente dal numero di fattori prognostici sfavorevoli rilevati.
In attesa della rimborsabilità AIFA, questa rimane un’informazione molto utile che potrà aiutare il clinico nell’indirizzare la scelta terapeutica.

Le disparità nell’accesso ai farmaci ad alto costo sono un rischio concreto: anche senza andare fuori dall’Europa, è ben noto che la disponibilità di trattamenti innovativi può essere molto diversa nei vari Paesi, con una seria ripercussione sulla chance terapeutica offerta a pazienti che si ammalano in realtà diverse dal punto di vista economico.
L’articolo pubblicato da ESMO Open riporta le interessanti considerazioni di una tavola rotonda sul tema promossa dal CECOG (Central European Cooperative Oncology Group). Gli autori discutono i 2 momenti cruciali (e al momento separati) del processo che porta dalle sperimentazioni cliniche alla disponibilità dei farmaci nella pratica clinica, vale a dire l’approvazione da parte dell’autorità regolatoria e la successiva definizione del prezzo, che rappresenta un problema universale per tutti i farmaci antitumorali ad alto costo, ma lo è ancora di più in alcuni Paesi dal reddito medio più basso, come quelli dell’Europa orientale e sud-orientale. Naturalmente le soluzioni sono tutt’altro che semplici, ma l’articolo contiene interessanti riflessioni sul punto di vista delle autorità regolatorie, dei pagatori, delle aziende farmaceutiche, dei pazienti, in uno scenario che chiama in causa l’importanza della valutazione del valore dei trattamenti, l’importanza della procedura di Health Technology Assessment (unica a livello europeo?), la pronta disponibilità dei farmaci approvati, l’accessibilità a sperimentazioni cliniche in tutti i Paesi, l’importanza della raccolta di dati di real world evidence a sostegno e integrazione dei dati degli studi registrativi.