Anno XVII – numero 738 – 24 settembre 2019

Niraparib è approvato nella terapia di mantenimento della recidiva platino-sensibile di carcinoma ovarico nelle pazienti platino-responsive.
Questo studio descrive una sottoanalisi dello studio registrativo NOVA che vuole analizzare il beneficio di niraparib nelle pazienti in risposta completa o parziale al platino e riporta un significativo beneficio della terapia di manatenimento sia nelle pazienti che cominciavano il trattamento in risposta completa al platino sia in quelle con ancora evidente un residuo di malattia, indipendentemente dalla presenza della mutazione del BRCA.
Lo studio a mio avviso rappresenta un utile elemento per decidere la strategia del mantenimento anche nelle pazienti senza evidenza di malattia al termine della chemioterapia a base di platino.

Ormai sono numerose in letteratura le dimostrazioni dell’importanza dell’attivazione precoce delle cure di supporto nei pazienti oncologici con malattia avanzata, in particolare nei casi, come ad esempio il tumore del polmone, il tumore del pancreas e altri setting caratterizzati mediamente da un peso non trascurabile dei sintomi e da una prognosi potenzialmente infausta nel breve – medio termine. Si aggiunge a tale letteratura l’analisi statunitense pubblicata da JAMA Oncology, che ha preso in considerazione oltre 23.000 pazienti che, tra il 2007 e il 2013, avevano ricevuto diagnosi di tumore del polmone avanzato e che erano assistiti nell’ambito del programma sanitario Veterans Affairs.
L’analisi presenta vari limiti, innanzitutto si tratta di una casistica composta quasi esclusivamente da maschi (a causa del database sanitario usato), e trattati sostanzialmente con chemioterapia, quindi non completamente sovrapponibile alla tipologia di pazienti e trattamenti che attualmente caratterizzano la pratica clinica. Abbastanza “grossolana” era anche la definizione di attivazione di cure palliative, perché gli autori si sono semplicemente basati sul riscontro di una visita con uno specialista di cure palliative, ignorando, da questo punto di vista, le eventuali competenze in merito da parte degli specialisti oncologi che avevano in cura il paziente, e non avendo dettagli sull’eventuale rifiuto da parte del paziente: alcuni pazienti classificati nel gruppo che non aveva ricevuto cure di supporto potrebbero in realtà aver ricevuto la proposta, ma aver rifiutato. Con questi limiti, i risultati sono comunque istruttivi. I pazienti sono stati classificati in 3 gruppi, a seconda del tempo intercorso dalla diagnosi all’attivazione delle cure di supporto. Ebbene, come prevedibile, i pazienti nei quali l’attivazione era avvenuta nei 30 giorni immediatamente successivi alla diagnosi hanno avuto un’aspettativa di vita peggiore: si trattava, probabilmente, di pazienti in condizioni già molto scadute in cui l’attivazione delle cure palliative – ipotizzano gli autori – era avvenuta essenzialmente per agevolare le fasi terminali di vita. Invece, nei pazienti nei quali l’attivazione era avvenuta tra 30 giorni e 1 anno dopo la diagnosi, si è osservato un prolungamento significativo della sopravvivenza rispetto ai controlli, che non avevano ricevuto tale attivazione. Inoltre, l’attivazione precoce delle cure simultanee ha comportato una riduzione delle morti in un setting ospedaliero di ricovero per acuti.
Come sottolineano gli autori, questi risultati aiutano a sfatare un “luogo comune” secondo il quale il ricorso alle cure palliative potrebbe coincidere con una minore attenzione alle cure attive e a un rischio di riduzione dell’aspettativa di vita: i dati di questo studio di coorte, perfettamente coerenti con alcune precedenti evidenze randomizzate, dimostrano invece che l’aspettativa di vita può essere addirittura migliorata.

In aggiunta all’espressione di PD-L1, altri biomarcatori (o variabili etichettate con questo sostantivo) vengono spesso menzionate, considerate o rivalutate in veste di fattori predittivi di risposta agli immuno-checkpoint inibitori. Tutti questi fattori, indipendentemente dal loro ruolo e dalla loro reale utilità prescrittiva, vengono e /o possono essere rilevati solo su tessuto, rimanendo questa una problematica non indifferente soprattutto in alcune tipologie tumorali quale il tumore polmonare in stadio avanzato.
Lo studio di Georgiadis e colleghi valuta la possibilità di ottenere il dato di MSI e TMB da biopsia liquida dimostrandone non solo la fattibilità, ma anche una migliore correlazione con l’efficacia dei farmaci rispetto al dato ottenuto da tessuto d’archivio.
È indubbiamente di inestimabile valore poter ottenere qualsivoglia dato molecolare, prognostico e/o predittivo, da materiale facilmente accessibile e dinamico, ma questo dovrebbe sempre basarsi su prove di reale utilità unitamente alla riproducibilità del dato.