Anno XVII – numero 705 – 15 gennaio 2019

La terapia adiuvante dopo nefrectomia non costituisce un approccio terapeutico standard in Europa e rimane da riservare a trial clinici. Di contro, negli Stati Uniti, l’FDA ha dato parere favorevole all’utilizzo di sunitinib per un anno nella malattia ad alto rischio di recidiva.
Gli autori presentano un’analisi di sottogruppo dello studio ASSURE, che prevedeva una randomizzazione a tre braccia (sunitinib, sorafenib e placebo) ed il cui esito era stato negativo in termini di sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale. Tale analisi era incentrata sull’identificazione di possibili fattori di selezione quali età e sesso, a supporto di un trattamento attivo rispetto alla sola osservazione.
Nessuna delle variabili considerate ha mostrato vantaggio a favore di uno dei due bracci terapeutici attivi. Di contro, il sottogruppo donne di età maggiore di 56 anni è stato associato ad un effetto detrimentale in sopravvivenza globale del braccio attivo includente sunitinib.
Lo studio non modifica in alcuna maniera la pratica clinica ed il suggerimento in clinica rimane di considerare i casi ad alto rischio di recidiva per trial clinici tutt’ora disponibili sul territorio nazionale.

Si tratta di un ampio studio in cui si conferma l’efficacia e sicurezza della terapia con radium-223. In tale ampio studio prospettico sono stati anche inseriti pazienti asintomatici.
Emerge dall’analisi dei dati di questa popolazione, seppur piccola di pazienti asintomatici, che radium-223 risulta essere più efficace rispetto alla popolazione sintomatica con un tasso anche inferiore di eventi avversi. Si tratta sicuramente di un dato interessante e incoraggiante soprattutto in una malattia nella quale è necessario utilizzare tutti i farmaci a disposizione nella migliore sequenza, ma che oggi purtroppo non può essere applicato nella pratica clinica quotidiana, in quanto radium-223 non è prescrivibile nel paziente asintomatico, nonché da alcuni mesi, rimborsabile solo a progressione da un trattamento con docetaxel e abiraterone/enzalutamide o nel paziente unfit alla chemioterapia e con malattia estesa.

Lo studio testa la valutazione della costo-efficacia dell’effettuazione del test del BRCA in tutte le pazienti con carcinoma ovarico sieroso di alto grado, indipendentemente dalla valutazione dell’età e della familiarità, dal momento che studi di popolazione hanno rilevato la presenza della mutazione nel 40% delle pazienti senza familiarità e nel 25% di pazienti con più di 60 anni.
Lo studio dimostra la costo-efficacia dell’effettuazione del test in tutte le pazienti con tumore sieroso di alto grado alla luce del valore prognostico che ha il test sull’insorgenza di secondi tumori nella paziente e per le implicazioni di prevenzione per i familiari sani.

Un declino costante negli ultimi 25 anni fa sì che negli Stati Uniti si sia registrata una riduzione pari al 27% della mortalità per patologia tumorale fra il 1991 e il 2016. La stima del numero di nuovi casi per il 2019 è pari a 1.762.450 con 606.880 decessi per cancro. La riduzione di mortalità è stata di circa 1,5%/anno e questo si traduce in 2.629.200 decessi in meno. Tale riduzione viene attribuita in primis alla riduzione dell’abitudine tabagica e ai progressi nella diagnosi precoce oltre che nel trattamento, che hanno portato nell’insieme ad una riduzione delle quattro patologie maggiori ossia carcinoma polmonare, mammario, colorettale e prostatico. Il tasso di mortalità maschile per carcinoma polmonare è sceso del 48% del 1990 al 2016 e del 23% dal 2002 al 2016 nelle donne, con una recente accelerazione nella riduzione dello stesso tasso in entrambe i sessi negli anni più recenti. Il tasso di mortalità per carcinoma mammario è sceso del 40% dal 1989 al 2016. Per il carcinoma prostatico la riduzione è pari al 51% dal 1993 al 2016, mentre per il carcinoma del colon retto è del 53% dal 1970 al 2016.
In contrasto con questo miglioramento vi sono alcune patologie “controtendenza” con un aumento del tasso di mortalità per carcinoma epatico dal 2012 al 2016 (1,2%/anno negli uomini; 2,6%/anno nelle donne), carcinoma del pancreas (0,3%/anno negli uomini), carcinoma dell’endometrio (2,1%/anno), e anche per tumori cerebrali e del SNC, dei tessuti molli e altre sedi quali la cavità orale e faringe (in associazione ad HPV).
In merito ai dati di incidenza negli ultimi 20 anni, questi sono pressochè stabili per le donne, mentre sono in riduzione (circa 2%/anno) negli uomini. Negli uomini, la riduzione annua va attribuita principalmente ad un’accelerata diminuzione durante gli ultimi 5 anni del carcinoma polmonare e colorettale (pari al 3%/anno) e della prostata (7%/anno).

Qualche anno fa, un’analisi italiana (pubblicata su Ann Oncol. 2016 Dec;27(12):2224, leggi) aveva dimostrato un’associazione tra le difficoltà finanziarie e l’outcome della malattia oncologica, sia in termini di qualità di vita che di sopravvivenza, pur nell’ambito di un servizio sanitario come quello italiano, nel quale la gran parte dell’assistenza dovrebbe – almeno in linea di principio – prescindere dal reddito e dalle possibilità economiche del paziente. Anche a causa del notevole costo dei farmaci oncologici innovativi e del crescente dibattito sulla sostenibilità economica, negli ultimi anni l’attenzione al problema è cresciuta e la letteratura relativa all’associazione tra difficoltà finanziarie e outcome dei pazienti oncologici è andata arricchendosi di vari lavori, sia condotti negli Stati Uniti che in Europa.
In questo panorama, merita una citazione l’analisi recentemente pubblicata da autori tedeschi su Supportive Care in Cancer. L’analisi ha valutato la qualità di vita, misurata mediante la somministrazione del questionario EORTC QLQ-C30, in 442 pazienti oncologici, valutandoli sia all’inizio e alla fine del ricovero iniziale, sia 3 e 6 mesi dopo. Obiettivo dell’analisi era la descrizione dell’andamento dei vari domini della qualità di vita, in relazione alle caratteristiche socio-economiche dei pazienti (livello di istruzione, stato lavorativo, reddito), correggendo per le principali caratteristiche cliniche e prognostiche.
I risultati documentano un’associazione significativa tra minor reddito e peggior qualità di vita, in molti domini (physical functioning, role functioning, qualità di vita globale), mentre il tipo di lavoro o il livello di istruzione non mostravano associazioni significative.
Da una parte, il risultato può essere visto come la semplice conferma (forse scontata) dell’impatto negativo delle difficoltà economiche dei pazienti oncologici. Dall’altra, è utile a ricordare a tutti l’importanza dell’attenzione a questi aspetti sin dal momento della valutazione iniziale e della presa in carico, nell’ottica della collaborazione tra figure diverse (medico, infermiere, assistente sociale, psicologo, servizi sul territorio), per provare a ridurre le difficoltà del già impegnativo percorso del paziente.