Anno XVI – numero 700 – 27 novembre 2018

La recente pubblicazione del gruppo di ricerca californiano rappresenta l’ulteriore dimostrazione dell’elevato rischio di sottostima dei sintomi di malattia e delle tossicità dei trattamenti quando la loro descrizione sia basata solo su quanto riportato dai medici nelle cartelle cliniche (quando il paziente è trattato nella pratica clinica) e/o nelle schede raccolta dati (quando il paziente è trattato nell’ambito di una sperimentazione clinica).
Come già dimostrato da analisi simili pubblicate precedentemente, la concordanza tra il dato riportato mediante l’impiego dei patient-reported outcomes e il dato registrato dai medici è molto bassa, per numerosi sintomi.
Negli ultimi anni, molte voci hanno affermato l’utilità di favorire la raccolta dei patient-reported outcomes nella pratica clinica: l’obiettivo non è solo la maggiore accuratezza nella descrizione dei sintomi, ma anche e soprattutto la qualità della gestione dei sintomi e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Il dolore neuropatico è un effetto collaterale comune e clinicamente rilevante nei pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia del distretto cervico-facciale, con ovvie ripercussioni sulla qualità di vita.
Lo studio randomizzato pubblicato dal Journal of Clinical Oncology, condotto in Cina, ha testato l’efficacia del pregabalin, confrontandolo con il placebo, nel trattamento di tale dolore, in pazienti selezionati per avere un dolore pari ad almeno 4 punti sulla scala numerica, dopo il trattamento radioterapico. Complessivamente lo studio ha randomizzato 128 pazienti, documentando una riduzione del dolore dopo 16 settimane significativamente maggiore con il pregabalin rispetto al placebo, sia in termini di differenza media nella riduzione del dolore sia in termini di percentuale di pazienti che avessero ottenuto una riduzione significativa (pari ad almeno il 30% o il 50%) rispetto al dolore basale. I patient-reported outcomes hanno documentato un impatto significativo sulla qualità di vita, senza un eccesso di effetti collaterali.
Gli autori, nel sottolineare che il loro risultato ha il pregio di produrre la prima evidenza randomizzata di efficacia del pregabalin in questo setting, evidenziano alcuni limiti del lavoro, tra cui la numerosità limitata, l’elevata percentuale di casi con carcinoma del rinofaringe (coerente con la sede geografica in cui lo studio è stato condotto) e la necessità di acquisire anche dati di follow-up più lungo. Pur con questi limiti, lo studio merita una segnalazione come tutti gli sforzi di produrre evidenza di buona qualità nel campo dei trattamenti di supporto.

Lo studio CRICKET, già presentato in sessione orale in prestigiosi congressi internazionali, si propone di verificare l’attività del rechallenge con EGFR-inibitore (cetuximab alla dose 500 mg/mq ogni due settimane) combinato a irinotecan (180 mg/mq ogni 2 settimane) in una popolazione molecolarmente selezionata e con una precedente storia di trattamento ben definita che includesse: a) terapia di prima linea con FOLFIRI/FOLFOXIRI e cetuximab; b) risposta radiologica confermata e PFS superiore a 6 mesi; c) progressione radiologica di malattia entro un mese dall’ultima dose ricevuta; d) terapia di seconda linea oxaliplatin-based con bevacizumab; e) tempo tra il termine della prima linea di terapia e l’avvio del rechallenge di almeno 4 mesi. In questo trial di fase II, prospettico, multicentrico, a singolo braccio sono stati arruolati 28 soggetti da nove oncologie italiane che hanno aderito allo studio. Nel complesso, si è ottenuta una risposta parziale nel 21% dei casi e una stabilità di malattia nel 32% dei pazienti inclusi.
I pazienti con risposta radiologica confermata non avevano mutazioni di RAS nel ctDNA al momento dell’avvio della terapia sperimentale.Questi soggetti, comparati a quelli con mutazioni nel ctDNA, avevano un significativo vantaggio in PFS mediana (4 vs 2 mesi; HR 0,45) e un prolungamento temporale non statisticamente significativo della OS mediana (12,5 vs 5,2 mesi; HR 0,58).
Nel CRICKET sta la prima prova prospettica del rechallenge come nuova possibilità di trattamento per pazienti con resistenza acquisita, proponibile tuttavia solamente in pazienti molto ben selezionati molecolarmente, dove una biopsia liquida abbia confermato assenza di mutazioni RAS nel ctDNA e con una storia passata simile a quella prevista nei criteri di inclusione nello studio. I nuovi studi ongoing (CHRONOS, RASINTRO, A-REPEAT, ecc.) aumenteranno a breve le informazioni disponibili.

Questo interessante e provocativo studio indaga il possibile ruolo protettivo della radioterapia controlaterale nelle donne BRCA mutate che optano per chirurgia conservativa (e radioterapia) come trattamento per il seno dove è presente la neoplasia.
In effetti, il beneficio della chirurgia preventiva sembra maggiore nelle donne molto giovani per poi decrescere rapidamente nell’età avanzata e la paura di effetti collaterali induce una quota non trascurabile di pazienti con nota mutazione di BRCA 1/2 a seguire una stretta sorveglianza piuttosto che sottoporsi a una mastectomia controlaterale profilattica. L’aver effttuato radioterapia profilattica sul seno controlaterale ha prodotto un netto decremento dei casi di neoplasia controlaterale (2/81 vs 10/81).
E se Angiolina lo avesse saputo, che avrebbe scelto?

L’articolo è stato pubblicato nella sezione “perspective” della prestigiosa rivista Nature Rev Cancer; l’overview sui meccanismi molecolari che validerebbero il digiuno come possibile strategia di difesa al processo neoplastico e le sue eventuali applicazioni cliniche riflette quindi un’autorevole opinione su una possibile prospettiva in divenire, ma non costituisce una solida evidenza scientifica.
Al momento attuale, le informazioni disponibili devono guidare il consiglio dell’oncologo medico al paziente: le diete preparatorie che prevedono un’importante restrizione calorica e addirittura periodi di assoluto digiuno non sono da consigliare nela pratica clinica in quanto non evidence-based. Allo stesso modo, i risultati ottenuti in animali da esperimento non devono essere trasferiti tout-court alla pratica dell’ambulatorio. Anzi, gli esperti di nutrizione guardano con scettiscismo il digiuno prolungato nei giorni che precedono e seguono la terapia, non solo per il rischio di malnutrizione e/o sarcopenia, ma anche per evitare che tale comportamento determini un cronico deterioramento delle condizioni generali del paziente oncologico, inficiando l’efficacia dei trattamenti e aumentando il rischio di tossicità.
Su questo tema AIOM si sta impegnando a fondo, coordinando l’azione di due articolati (e produttivi) gruppi di lavoro multiprofessionali.