Anno XVI – numero 667 – 20 marzo 2018

L’utilizzo del docetaxel upfront in pazienti affetti da carcinoma della prostata metastatico ormono-sensibile con malattia high volume (così definita dalla presenza di metastasi viscerali ovvero di almeno 4 metastasi ossee di cui almeno una in una sede differente dalla colonna o dal bacino) è ormai entrato saldamente nella pratica clinica sulla base dei risultati degli studi CHAARTED e STAMPEDE. Resta tuttavia controverso l’atteggiamento da intraprendere nei pazienti con malattia low volume.
La metanalisi di Gravis e colleghi ha l’obiettivo di definire il ruolo del docetaxel in fase di ormono-sensibilità nei pazienti a basso ed alto carico di malattia arruolati negli studi CHAARTED e GETUG-AFU15. Lo studio STAMPEDE è stato escluso dalla metanalisi poiché non riportava i dati relativi al carico di malattia. L’analisi ha confermato ancora una volta il beneficio in sopravvivenza globale per l’aggiunta di docetaxel alla terapia di androgeno deprivazione nei pazienti ad alto carico di malattia (pooled HR 0,68; IC 95%: 0,56 – 0,82; p < 0,001). Al contrario nei pazienti con un basso carico di malattia l’aggiunta del docetaxel non ha comportato un beneficio significativo in sopravvivenza globale (pooled HR 1,03; IC 95%: 0,77 – 1,38). Gli autori concludono come in questo sottogruppo di pazienti lo svantaggio degli effetti tossici indotti dal docetaxel potrebbero superare il vantaggio terapeutico.
Attualmente le linee guida AIOM identificano il carico di malattia come uno dei possibili criteri per la scelta del trattamento con docetaxel in pazienti con carcinoma prostatico metastatico ormono-sensibile, le linee guida EAU raccomandano di prendere in considerazione la chemioterapia in tutti i pazienti metastatici alla diagnosi, senza fare esplicitamente riferimento al carico di malattia. Le linee guida NCCN infine sottolineano come le evidenze a supporto del trattamento precoce con docetaxel nei pazienti con malattia low volume siano deboli.
Questa metanalisi, insieme ad altre già pubblicate, rappresenta un ulteriore strumento nella pratica clinica per la scelta del trattamento nel carcinoma prostatico metastatico ormono-sensibile.

Lo studio rappresenta un tentativo di discriminare l’eterogeneità del carcinoma mammario triplo negativo, traducendola in possibili opzioni terapeutiche per sottogruppi di pazienti selezionate. In particolare, lo studio in oggetto si focalizza sul carcinoma triplo negativo positivo al recettore per gli androgeni. Dopo trattamento con enzalutamide, le pazienti arruolate hanno ottenuto un tasso di beneficio clinico a 16 settimane del 25% (33% nelle pazienti valutabili), con una sopravvivenza globale mediana di 12,7 mesi. I risultati sono sicuramente interessanti se letti nel contesto di una patologia per cui, ad oggi, l’unico trattamento possibile è rappresentato dalla chemioterapia e per la quale la sopravvivenza dalla diagnosi di malattia avanzata raramente supera i 12 mesi. Il segnale è sicuramente importante, tuttavia la definizione della popolazione ottimale da avviare ad un trattamento anti-androgeno necessita di ulteriore valutazione. La sola espressione del recettore per l’androgeno potrebbe essere integrata ad esempio da informazioni di gene expression per meglio identificare quei casi di tumore triplo negativo la cui progressione dipende in modo importante dalla pathway androgenica.

La biopsia liquida è ancora lontana dalla pratica clinica se si escludono alcune brillanti eccezioni. Gli studi proof-of-concept sono utili inizialmente per dimostrare la potenziale applicabilità clinica, tuttavia la successiva dimostrazione di utilità richiede la validazione prospettica anche a paragone con l’accuratezza di quanto è già disponibile nella pratica clinica.

Negli ultimi anni, sono aumentate le voci a sostegno dell’impiego dei “patient-reported outcomes” nella pratica clinica oncologica. I questionari di valutazione dei sintomi di malattia e degli effetti collaterali del trattamento non sono solamente uno strumento utile per la conduzione delle sperimentazioni cliniche, ma possono rappresentare un valore aggiunto nella comunicazione tra medico e paziente. Lo studio canadese pubblicato sul Journal of Clinical Oncology descrive i sintomi riportati da oltre 120.000 pazienti nei 12 mesi successivi alla diagnosi, grazie all’impiego dell’Edmonton Symptoms Assessment System. Con prevedibili differenze a seconda del tipo di tumore, il lavoro evidenzia una elevata prevalenza di molti sintomi, di intensità moderata o severa, anche all’inizio del percorso di malattia successivo alla diagnosi. Trattandosi della fotografia eterogenea di patologie diverse, in stadio diverso e sottoposte a trattamenti spesso gravati da importanti tossicità, i risultati dello studio potrebbero apparire in parte scontati, ma hanno il pregio di ricordare alla comunità oncologica l’importanza dell’attenzione alla qualità di vita e ai sintomi già nelle fasi iniziali di malattia e non solo nelle fasi più avanzate.
Il documento del tavolo di lavoro AIOM – SICP su cure palliative precoci e simultanee dice: “L’utilità di una registrazione sistematica delle variabili cliniche soggettive è stata oggetto di un’ampia letteratura che dalle iniziali dimostrazioni scientifiche della validità delle misure soggettive di intensità dei sintomi, quale il dolore, si è successivamente evoluta dagli anni ‘80 nell’interesse per le misure di qualità della vita correlata allo stato di salute dei pazienti oncologici. Il recente rinnovato interesse in oncologia per i Patient Reported Outcomes o, meglio, per le Patient Reported Outcome Measures (PROMs), deve essere inserito nel contesto di questa già ben consolidata tradizione clinica e scientifica. Una recente revisione sistematica della letteratura dimostra che l’uso di PROMs in oncologia ha un impatto clinico positivo in termini di migliore processo assistenziale, migliore controllo dei sintomi, maggiore soddisfazione del paziente. La raccomandazione di utilizzare sistematicamente la rilevazione dei sintomi e della qualità della vita e di registrarla nella cartella clinica, si può inquadrare in diverse situazioni di comune interesse tra palliativisti e oncologi: – pazienti oncologici in fase avanzata e sintomatica inseriti nella Rete di Cure Palliative; – pazienti oncologici a cattiva prognosi e alto bisogno di cure palliative precoci e simultanee per elevato carico di malattia e sintomi significativi; – pazienti inseriti in protocolli di ricerca clinica quando l’end-point primario legato alla efficacia sul controllo della malattia non è in grado di produrre la guarigione e il trattamento oncologico ha scopo palliativo. Si raccomanda l’uso di strumenti di valutazione multidimensionali che includano i sintomi più comuni e le dimensioni psicosociale e spirituale. La scelta dello strumento può variare in funzione del contesto di cura e delle esperienze locali, si possono segnalare tuttavia alcuni strumenti consolidati a livello internazionale come l’ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)“.

In questo studio è stato valutato qual è l’impatto dell’obesità sull’outcome dei pazienti con tumore della prostata resistente alla castrazione non metastatici: l’obesità in questo setting di pazienti correla con una miglior prognosi (soprattutto riducendo in maniera significativa le morti per tutte le cause).
Gli autori cercano di dare una giustificazione a ciò: mentre è possibile che un BMI superiore rifletta semplicemente la mancanza di cachessia indotta dal tumore, il grado di cachessia correlata al tumore negli uomini con tumore prostatico resistente alla castrazione non metastatico è probabilmente basso.
Sono da cercare spiegazioni diverse per capire meglio il paradosso che, a differenza di quanto si è visto in questo studio (con tutti i limiti di una analisi retrospettiva condotta su pazienti nell’era precedente all’arrivo dei nuovi farmaci registrati per la malattia resistente alla castrazione), negli uomini con malattia in fase precoce localizzata, l’obesità correla al contrario con una prognosi infausta.