Anno XVI – numero 666 – 13 marzo 2018

Studio retrospettivo monocentrico condotto su un’ampia popolazione costituita da 500 pazienti affetti da carcinoma del rene trattati con agenti biologici nell’arco temporale degli ultimi 10 anni. Lo studio dimostra in maniera chiara come i pazienti trattati negli ultimi 5 anni abbiano ricevuto più linee terapeutiche e avuto un significativo vantaggio in sopravvivenza rispetto alla popolazione diagnosticata come metastatica e che aveva iniziato il trattamento nei 5 anni precedenti.
Il vantaggio in sopravvivenza è imputabile ragionevolmente a molteplici ragioni quali la diagnosi più precoce, il miglioramento delle strategie multimodali, il management terapeutico e, non ultimo, la disponibilità di ulteriori e più attive opzioni terapeutiche. È sicuramente un messaggio positivo in particolare perché rilevato in una popolazione real world.

È noto che dieta e stile di vita influenzino l’outcome di pazienti operati per carcinoma del colon. Lo studio nordamericano recentemente pubblicato, con un disegno di coorte prospettico, ha valutato se l’assunzione di noci – frutti ricchi in acidi grassi insaturi, fibre, vitamine, minerali, antiossidanti e fitosteroli – potesse ridurre il rischio di recidiva e morte. Sono stati arruolati tra il 1999 e il 2001 oltre 1.200 pazienti randomizzati nel trial di chemioterapia adiuvante CALGB89803 (5-FU vs 5-FU e irinotecan) che un anno dopo la chirurgia dichiaravano, nei questionari nutrizionali semiquantitativi su frequenza e quantità di assunzione di vari alimenti, un introito calorico compreso tra le 600 e le 4.200 calorie per gli uomini e tra le 500 e le 3.500 calorie/die per le donne.
L’assunzione di noci (tree nuts) o arachidi (peanuts) era valutato con una scala di frequenza per porzioni standard di 1 oz (circa 30 grammi): nessuna assunzione, 1 porzione al mese, una porzione a settimana, da 2 a 4 per settimana, da 5 a 6 per settimana, 1 porzione diaria, ovvero almeno 2 porzioni/die.
I dati sono stati presentati dopo un follow-up mediano di oltre 6 anni.
I pazienti che consumavano almeno 2 porzioni di frutti secchi per settimana – che erano circa il 20% del totale – riportavano una riduzione del rischio di recidiva o morte di circa il 50% (HR per sopravvivenza libera da malattia, DFS 0,58; IC 95%: 0,37 – 0,92; p trend 0,03; HR per sopravvivenza globale, OS 0,43; IC 95%: 0,25 – 0,74; p trend 0,01); il beneficio era limitato ai consumatori di noci (non di arachidi o burro di arachidi). I dati erano corretti per BMI (indice di massa corporea), attività fisica e consumo di aspirina.
Sebbene il risultato dello studio sia interessante, va ricordato che questa è una ricerca prospettica ancillare di pazienti inclusi in un trial clinico randomizzato, che non esclude potenziali fattori confondenti. Inoltre, va tenuto in conto il fenomeno dell’healthy patient bias: soggetti più attenti all’alimentazione riconoscono i frutti secchi come un elemento nutrizionale di valore.
Il messaggio importante è però che tutti i pazienti avevano comunque ricevuto la chemioterapia dopo la chirurgia radicale: sarebbe un grave errore considerare l’assunzione di frutti secchi come una alternativa a costo zero alla chemioterapia adiuvante, che proprio in questi pazienti (N+) offre la maggiore protezione in termini di riduzione assoluta del rischio di recidiva.

IDO-1 potrebbe costituire un fattore predittivo di risposta a PD1/PDL1.
È questa la prima evidenza clinica di una possibile correlazione tra l’elevata espressione di IDO-1 e una miglior risposta al trattamento con nivolumab.
Tale osservazione è stata riportata in una piccola coorte di pazienti affetti da carcinoma del rene in fase avanzata e merita di essere approfondita in una popolazione prospettica e numericamente più ampia.

La prevenzione e il trattamento adeguato della neutropenia febbrile sono di fondamentale importanza in oncologia per evitare l’insorgere di complicanze gravi, anche fatali, che si possono manifestare in circa il 25 – 30% dei casi. Questo aggiornamento delle linee guida congiunte ASCO/IDSA (Società Americana di malattie infettive) sulla gestione della neutropenia febbrile nei pazienti in terapia oncologica pone l’accento sulla stratificazione del rischio di complicanze (ipotensione, insufficienza d’organo, aritmie, sanguinamenti, addome acuto, CID, ecc.), in modo da indirizzare verso il ricovero ospedaliero i pazienti a più alto rischio, lasciando ad una gestione ambulatoriale i pazienti stabili e con un basso rischio. La selezione può esser fatta secondo dei criteri clinici ben stabiliti oppure mediante degli score già validati, quali MASCC score o Talcott’s rules. A questi, oggi si aggiunge il CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia), che prende in considerazione diversi fattori (Performance Status, comorbidità cardiovascolari e polmonari, presenza di mucosite > G2, conta dei monociti < 200/µL, iperglicemia indotta da stress) e che è stato validato su una popolazione di 1.133 pazienti clinicamente stabili con neutropenia febbrile, dimostrando degli outcomes migliori rispetto agli score già esistenti. Queste linee guida, inoltre, rappresentano uno strumento molto utile nella gestione pratica dei pazienti a basso rischio poichè forniscono delle raccomandazioni sul timing e sul tipo di antibiotici da utilizzare e sui paramentri biochimici da prendere in considerazione per il monitoraggio della risposta al trattamento. In futuro le linee guida verranno ampliate con la pubblicazione di apposite raccomandazioni anche sulla profilassi.

Attendere l’evidenza formale o no?
Si potrebbe essere delusi dai risultati delle fasi 3 dopo l’iniziale entusiasmo della fase 2 anche ‘single-arm’?
È un’argomento importantissimo, perché riguarda la vita dei nostri pazienti, ma con necessità di accuratezza nella valutazione. Quando valuta FDA, pochissimi gli “errori” dagli albori della storia dell’Accelerated Approval. Perché ci deve essere una commissione di tecnici e una consultazione di esperti.
Ad esempio, l’immunoterapia per il cancro colorettale avanzato e pretrattato MSI-high (incidenza 4%!) non è approvabile da EMA sulla base della proof-of-concept inattaccabile della fase 2. Con il risultato che mentre in USA c’è accesso alle cure, in Europa serviranno più patients advocacy e dedizione delle aziende farmaceutiche ad avviare almeno uno studio di uso compassionevole.
Ormai studiamo piccoli sottogruppi molecolari e, quindi, dobbiamo aver attenzione a considerare anche i big killer come potenziali tumori rari e “orfani” di una terapia effettivamente rivoluzionaria.