Anno XV – numero 635 – 27 giugno 2017

Circa 25 anni fa Eduardo Bruera introduceva nella pratica clinica l’ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) pubblicando un lavoro sul Journal of Palliative Care (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1714502 ) su una nuova modalità di rilevazione dei sintomi direttamente dal paziente o dallo stesso con l’aiuto di un caregiver, di una infermiera o di un medico, due volte al giorno all’interno della Sua unità di cure palliative. Il questionario si presentava in maniera molto semplice: 9 items (pain, activity, nausea, depression, anxiety, drowsiness, appetite, sensation of well-being, shortness of breath) con intensità valutabile secondo VAS (Visual Analogue Scale). Se nel 1991 lo studio rappresentava un valido strumento per la rilevazione dei sintomi e del distress del paziente in un setting puramente palliativo, circa 25 anni dopo, in tempi di personalized medicine e di patient reported outcomes, l’esperienza riportata nel lavoro in analisi dimostra come lo stesso semplice questionario, calato nella pratica clinica oncologica nei pazienti che ricevono trattamenti disease-oriented, non solo correla in maniera importante con il performance status del paziente (ECOG) ma acquisisce un valore predittivo sia sull’impatto dei trattamenti chemioterapici sistemici, sia sulla sopravvivenza globale. Pur con i limiti legati a un’esperienza monoistituzionale retrospettiva in una coorte relativamente limitata e molto eterogenea di pazienti, tutti affetti da neoplasia polmonare avanzata, lo studio è interessante in quanto suggerisce l’introduzione di un valido strumento all’interno della nostra pratica clinica, facilmente eseguibile (nello studio l’ESAS è stato valutato unicamente al momento della prima visita), ripetibile e validato contribuendo al miglioramento della qualità assistenziale e dell’assessment globale dei nostri pazienti.

Lo studio riporta i dati di 24 pazienti con carcinoma dell’endometrio avanzato e metastatico con espressione di PD-L1 > 1% trattate con pembrolizumab 10 mg/kg ogni 2 settimane nell’ambito del protocollo KEYNOTE 028. La popolazione era pesantemente pretrattata (62,5%) avendo ricevuto almeno 2 precedenti linee di trattamento per malattia metastatica. In questa popolazione, è stata riportata una proporzione di risposte obiettive al trattamento pari al 13,0% con il 13,5% di prolungate stabilizzazioni di malattia, suggerendo una interessante attività del farmaco in questo tumore. La tossicità è stata molto contenuta con fatigue, febbre, prurito e anoressia come eventi avversi più frequenti. L’immunoterapia sembra una strategia promettente nei tumori dell’endometrio particolarmente in quelli con elevata instabilità genomica e quindi i casi con mutazione di POLE e gli MSI.

Studio randomizzato di fase II non comparativo condotto in pazienti con adenocarcinoma della prostata in fase avanzata resistenti alla castrazione e chemo naïve. Il trial con acronimo TAXYNERGY (ClinicalTrials.gov NCT01718353) è stato disegnato per valutare l’impatto clinico di un cambio precoce di taxano, docetaxel vs cabazitaxel o viceversa, nei pazienti che non avevano raggiunto una remissione biochimica > 30% dopo 4 cicli di trattamento. È stata condotta inoltre un’analisi sulle cellule tumorali circolanti volta ad identificare potenziali biomarcatori predittivi. Lo studio ha rilevato come lo switch di taxano abbia consentito nel 46,7% dei 15 pazienti analizzati una remissione biochimica > 50%; anche la riduzione della localizzazione nucleare del recettore androgenico sulle cellule tumorali circolante potrebbe rivestire un significato predittivo. Questo studio non ha alcun risvolto clinico e merita ulteriori validazioni in popolazione più ampie.

Le linee guida AIOM (edizione 2016) sottolineano che “l’impiego della chemioradioterapia nel trattamento del carcinoma del pancreas localmente avanzato è controverso. […] La chemioradioterapia è lasciata a discrezione del clinico. È ragionevole suggerirla come terapia di consolidamento dopo chemioterapia sistemica nei pazienti che non abbiano avuto progressione di malattia, soprattutto in caso di dolore non controllato, sintomi ostruttivi e non definitiva esclusione di resezione chirurgica (ad esempio per estesa infiltrazione arteriosa”. Questo scenario corrisponde ad una raccomandazione clinica dalla forza positiva debole: “I pazienti con malattia localmente avanzata non resecabile potrebbero essere trattati con chemioterapia sistemica, con riferimento agli schemi utilizzati nella malattia avanzata, seguita da chemioradioterapia concomitante di mantenimento”. Lo studio pubblicato su Cancer è basato su dati osservazionali raccolti nell’ambito del National Cancer Database (NCDB) statunitense, e non può quindi certo produrre evidenza solida dove tale evidenza non è prodotta dai controversi studi randomizzati esistenti. In ogni caso, con tutti i bias dei confronti di questo tipo, lo studio ha documentato una migliore sopravvivenza per i pazienti sottoposti a chemioradioterapia piuttosto che a chemioterapia da sola, suggerendo inoltre un vantaggio per l’impiego della chemioterapia di induzione prima della chemioradioterapia concomitante e suggerendo un beneficio quando la chemioterapia “di induzione” fosse basata sull’impiego di più farmaci. Le conclusioni degli autori, quindi, non differiscono molto dalla raccomandazione già contenuta nelle linee guida AIOM.

Il carcinoma renale ad istologia papillare a partenza dal rene costituisce il 20-25 % di tutti i carcinomi primitivi renali. Rappresenta un’entità rara con peculiarità istologiche e molecolari rispetto all’istologia più comune a cellule chiare. Se ne riconoscono almeno due tipologie definite (tipo 1 e 2), entrambe meno responsive agli inibitori dell’angiogenesi comunemente utilizzati nella variante classica del carcinoma a cellule renali. In questo studio prospettico di fase II è stata valutata l’efficacia di savolitinib, inibitore di MET, in 109 pazienti tutti con istologia papillare presentanti o meno alterazione MET. Lo studio ha mostrato una buona correlazione tra presenza di alterazione MET ed efficacia clinica, mentre nessuna attività è stata rilevata in assenza di alterazione MET. Uno studio di fase III sarà di prossima attivazione anche in Italia per confrontare savolitinib con sunitinib nelle istologie papillari in fase avanzata con alterazione MET.