Anno XV – numero 630 – 23 maggio 2017

La risposta alla deprivazione androgenica costituisce un fattore prognostico riconosciuto nel carcinoma della prostata. Tale indicatore è oggi utilizzato in pratica clinica come criterio di scelta aggiuntivo tra chemioterapia e terapia ormonale con abiraterone o enzalutamide. In generale, indipendentemente dagli altri fattori prognostici, tanto maggiore è il tempo al fallimento della deprivazione androgenica tanto maggiore è il supporto al ricorso ad ormoni di nuova generazione. Nello studio in oggetto Flaig et al hanno valutato in maniera prospettica l’efficacia di abiraterone in una popolazione di 41 pazienti con una risposta biochimica non completa durante adeguata deprivazione androgenica. L’obiettivo era di comprendere l’efficacia di un trattamento precoce con abiraterone in questo setting di pazienti notoriamente a prognosi meno favorevole. Lo studio, pur non raggiungendo l’obiettivo prefissato che era di almeno 6 remissioni biochimiche complete, ha rilevato una non trascurabile attività di abiraterone in questa popolazione (5 pazienti con risposta completa, pari al 13%, e 13 con risposta parziale, pari al 33%). Anche la sopravvivenza libera da progressione mediana e la sopravvivenza globale mediana, rispettivamente di 17,5 e 25,8 mesi, sono state incoraggianti. Il messaggio di questo studio è che, anche in presenza di una risposta subottimale alla deprivazione androgenica, non può essere escluso a priori un potenziale ruolo terapeutico di abiraterone. La decisione terapeutica dovrà essere contestualizzata in aggiunta ad altri parametri quali la sede di malattia, la presenza o meno di sintomi tumore-correlati e il quadro clinico del paziente.

È ben noto che i trattamenti attivi nei pazienti con tumore della prostata in stadio iniziale sono inevitabilmente associati a un certo rischio di effetti collaterali e che alcuni di questi effetti collaterali possono comportare un significativo impatto sulla qualità di vita. L’interessante survey pubblicata sul Journal of Clinical Oncology evidenzia che, in una serie di pazienti lungo-sopravviventi dopo aver ricevuto una diagnosi di neoplasia prostatica in stadio localizzato, solo una proporzione di soggetti relativamente piccola si è “pentita” rispetto alla decisione terapeutica intrapresa. Va sottolineato che la probabilità di pentimento risultava maggiore nei soggetti che avevano poi sofferto di fastidi dopo la terapia ed è altrettanto rilevante che i soggetti, che si dichiaravano “soddisfatti” circa l’accuratezza dell’informazione ricevuta al momento della proposta terapeutica, erano poi quelli che più difficilmente si lamentavano della decisione. Il messaggio da trarre è che, al momento della diagnosi, è molto importante discutere accuratamente con il paziente i rischi e i benefici attesi con ciascuna opzione terapeutica. Nelle linee guida AIOM (edizione 2016) leggiamo: “[…] La scelta del trattamento dovrebbe inoltre tener conto delle preferenze del paziente (considerando anche le diverse sequele legate ai singoli trattamenti), che pertanto andrebbe correttamente informato sui benefici potenziali, sui rischi e sugli esiti di ciascun tipo di procedura. […]”

Il concetto di patologia oncologica altamente eterogenea a livello intratumorale è sicuramente ben descritto in altre patologie, meno per il tumore polmonare. In questa pubblicazione non solo viene descritta l’eterogeneità intratumorale in alcuni casi di neoplasia toracica in stadio precoce, ma viene anche rapportata con la prognosi di malattia. Vengono testati 100 casi di NSCLC completamente resecato naïve da trattamento sistemico effettuando whole-exome sequencing in diversi punti del campione stesso. Le alterazioni individuate vengono distinte in clonali, quando presenti in tutte le cellule tumorali, e subclonali, quando presenti solo in un sottogruppo di cellule tumorali. Un’eterogeneità diffusa viene identificata sia per l’alterazione delle copie (48%: range = 0,3 – 88) sia per le mutazioni somatiche (30%: range = 0,5 – 93). Sebbene le mutazioni driver (EGFR, MET, BRAF e TP53) fossero tipicamente clonali, mutazioni driver eterogenee che si sviluppano più tardivamente nello sviluppo tumorale (PIK3CA, NF1) sono state descritte in più del 75% dei tumori. Un più alto livello (rispetto a un basso livello) di mutazioni somatiche subclonali si associava, seppur in modo non statisticamente significativo, con una peggiore prognosi ed in particolare con un minore tempo libero da malattia (hazard ratio [HR] = 0,86; p = 0,70), mentre un’associazione significativa veniva riportata tra un alto vs basso livello di alterazioni del copy-number subclonali (HR = 4,9; p = 4,4 × 10−4). Sembrerebbe quindi che l’eterogeneità intratumorale mediata da un’instabilità cromosomica si associ con un più elevato rischio di ricaduta e di morte, assegnandole così un importante ruolo prognostico.

L’articolo affronta un aspetto veramente molto discusso e quanto mai attuale e cioè il rapporto tra alimentazione e cancro. Sebbene non abbiamo solide evidenze scientifiche che una dieta o l’altra siano in grado di modificare l’esito dei trattamenti oncologici, abbiamo solide evidenze del ruolo della dieta nella prevenzione di una serie di malattie, tra cui i tumori. Lo studio analizza i dati sul rapporto tra la dieta mediterranea e la prevenzione di una serie di malattie su 12.800.000 soggetti, giungendo alla conclusione che l’aderenza alla dieta mediterranea riduce il rischio di morte in generale, malattie cardiovascolari, malattie coronariche, infarto, incidenza di tumori, malattie neurovegetative e diabete. Nessuna associazione è stata identificata tra dieta mediterranea e tumore dell’ovaio e dell’endometrio, mentre per gli altri tumori sito-specifici le evidenze sono solo deboli e suggestive e altri studi sono necessari per definire la relazione tra dieta mediterranea e tumori specifici.

Lo studio retrospettivo valuta una popolazione di 11.746 pazienti con tumori dell’endometrio stadio I-II ad alto rischio (G3, sierosi e a cellule chiare) confrontanto le strategie di cura (radioterapia vs chemioterapia) rispetto all’outcome oncologico. Gli autori riportano un aumento significativo della sopravvivenza nel gruppo di pazienti trattate con la chemioterapia rispetto al gruppo trattato con la sola radioterapia, conferma della necessità di trattare queste pazienti con terapia sistemica vista la tendenza della malattia a diffondere a distanza. Il dato era già noto per gli istotipi tipo 2 (sierosi e a cellule chiare), mentre sono in corso gli studi prospettici e randomizzati che confermeranno il ruolo della chemioterapia adiuvante negli endometrioidi G3.