Anno XV – numero 625 – 18 aprile 2017

Pur trattandosi di un’analisi ad interim questa pubblicazione merita un commento in ragione del ruolo che gli immunocheckpoints stanno acquisendo in oncologia toracica, fino ad ora prevalentemente nel tumore polmonare, ed è pertanto di interesse capire se possano averlo anche in una patologia rara, ma con poche opzioni terapeutiche, come il mesotelioma. Trattasi di soli 25 pazienti (13 centri, 6 paesi), positivi per PD-L1 (≥ 1%), trattati nello studio Keynote-028 con pembrolizumab 10 mg/kg ogni 2 settimane per un massimo di 2 anni di terapia (oppure fino a progressione e/o non tollerabilità al trattamento). I pazienti avevano un’età mediana pari a 65 anni, 68% uomini, tutti con ECOG PS pari a 0 o 1, istologia epiteliomorfa nel 72% dei casi e il 32% aveva già ricevuto 2 o più linee di trattamento. Una risposta parziale è stata descritta nel 20% dei casi (5 pazienti, IC 95%: 6,8 – 40,7) e 13 pazienti dimostravano una stabilità di malattia. La durata mediana di trattamento è stata uguale a 12,0 mesi con 2 pazienti ancora in trattamento al momento dell’analisi nel giugno 2016. Eventi avversi immuno-correlati hanno portato ad un’interruzione di trattamento in 3 pazienti (12%): rabdomiolisi di grado 3 e ipotiroidismo di grado 2 in un caso; ipotiroidismo grado 2 in un altro; iridociclite di grado 3, eritema multiforme grado 1, eritema di grado 1 e reazioni da infusione di grado 2, in un caso ciascuno. Questi dati, seppur preliminari, fanno ben sperare in un possibile ruolo di pembrolizumab in pazienti affetti da mesotelioma e che abbiano già ricevuto precedente trattamento chemioterapico a base di platino, il che è confortante se si pensa che per questa patologia i dati preclinici non sono potenzialmente a favore della buona efficacia dell’immunoterapia (dato il basso mutational burden descritto) e soprattutto se si considera che non esiste uno standard di trattamento in seconda linea.

Lo studio randomizzato FinXX ha valutato l’efficacia dell’aggiunta di capecitabina ad un regime di chemioterapia adiuvante contenente antracicline e taxani (docetaxel) per pazienti con carcinoma mammario. I risultati non hanno mostrato nessun beneficio a favore del regime contenente capecitabina nella popolazione globale dello studio. In un’analisi esploratoria per sottogruppi gli autori riportano un vantaggio in termini di RFS e OS a favore del braccio sperimentale per le pazienti triplo-negative. Tuttavia, l’analisi di sottogruppo è di tipo esploratorio, il sottogruppo di pazienti triplo-negative ha una dimensione del campione con alcuni sbilanciamenti nelle caratteristiche clinicopatologiche tra i due bracci (ad esempio 22,6% con tumore G1-2 nel braccio sperimentale vs 10,1% nel braccio di controllo). Inoltre, i dati di tossicità (Joensuu H, Lancet Oncol. 2009) mostrano una diversa tollerabilità dei due regimi, con il 24% di pazienti che hanno discontinuato il trattamento nel braccio sperimentale (prevalentemente a causa di eventi avversi) vs il 3% nel braccio di controllo. Il ruolo della capecitabina adiuvante, alla luce dei dati contrastanti in letteratura, continua a rimanere controverso.

Le linee guida nazionali ed internazionali sulla profilassi dell’emesi indotta da chemioterapia si basano sulla ben nota classificazione dei farmaci chemioterapici sulla base del potenziale emetogeno, identificando farmaci a potenziale emetogeno alto, moderato, basso o minimo, e raccomandando una profilassi antiemetica di varia intensità a seconda del farmaco a più elevato potenziale emetogeno tra quelli somministrati al paziente. È ben noto, tuttavia, che il controllo ottenuto non è lo stesso in tutti i pazienti e sicuramente esistono fattori che condizionano il rischio di emesi. Gli autori di questa interessante analisi pubblicata su Annals of Oncology hanno preso in esame i dati di 1.198 pazienti inseriti in 5 studi osservazionali dedicati all’emesi allo scopo di elaborare un algoritmo che identifichi i pazienti a rischio elevato basandosi non semplicemente sui farmaci chemioterapici impiegati ma su una serie di caratteristiche dei pazienti. Basandosi sui dati di oltre 4.000 cicli di chemioterapia, nei quali il 42% dei pazienti aveva sofferto una emesi di grado almeno pari a 2, gli autori hanno identificato otto fattori di rischio: l’età giovane (inferiore a 60 anni), l’essere sottoposti al primo o al secondo ciclo di chemioterapia, l’occorrenza di nausea o vomito anticipatori, la storia di chinetosi, poche ore di sonno (meno di 7) nella notte precedente la somministrazione della chemioterapia, l’emesi riportata nel ciclo precedente, l’impiego da parte del paziente di medicinali auto-somministrati e l’impiego di farmaci dal potenziale emetogeno notoriamente elevato (come il cisplatino e le antracicline). Sulla base di questi fattori, gli autori propongono uno score che può andare da 0 a 32 e i pazienti con un punteggio superiore a 16 sono da considerare a rischio elevato di sviluppare emesi significativa.

L’articolo riporta una analisi combinata di due studi di fase II su 56 pazienti con carcinoma dell’ovaio affette da mutazione germline o somatica del BRCA trattate con rucaparib, in monoterapia, quale trattamento di malattia attiva e non quindi nel setting del mantenimento come per gli altri inibitori PARP sviluppati fino ad oggi. Lo studio riporta un tasso di risposta obiettiva del 59,5% e una sopravvivenza libera da progressione di 10 mesi in una popolazione che aveva ricevuto almeno due precedenti linee di trattamento e, sulla base di questi dati, il farmaco ha ricevuto l’approvazione FDA e se ne aspetta l’approvazione EMA per la fine del 2017. Se questo accade, rucaparib sarà la prima terapia PARP inibitoria a poter essere utilizzata come agente singolo nella fase di malattia attiva.

L’introduzione nella pratica clinica del paziente affetto da carcinoma della prostata dell’uso dei radiofarmaci ha portato ad importanti avanzamenti sia nel campo della diagnostica (diagnosi precoce di metastasi ossee), nel campo della predizione e monitoraggio dell’efficacia della terapia (per esempio monitoraggio della risposta alle terapie di ultima generazione) che nel campo prettamente terapeutico (uso di Radium 223). Questo paper rappresenta il risultato di un focus da parte di esperti della Società internazionale di Oncologia Geriatrica sul ruolo dei radiofamaci nel paziente oncologico anziano. In particolare viene descritto il ruolo terapeutico del Radium 223 nel paziente anziano affetto da tumore della prostata in fase di resistenza alla castrazione. Gli autori sottolineano l’importanza di questo radiofarmaco nell’aumentare la sopravvivenza ma anche e soprattutto nel migliorare la qualità di vita e ridurre il dolore di pazienti con metastasi ossee a rischio di eventi scheletrici.