Anno XV – numero 618 – 28 febbraio 2017

Era veramente necessaria un’altra meta-analisi in questo contesto? L’esperienza e la pratica clinica decennale non possono in questo caso darci molto di più dei risultati di un lavoro seppur pubblicato su Journal of the National Cancer Institute? La meta-analisi su dati individuali valuta tre studi di gefitinib verso chemioterapia e tre studi con erlotinib verso chemioterapia in pazienti selezionati per mutazione attivante di EGFR (delezione dell’esone 19 [del19] o esone 21 L858R [L858R]) per un totale di 1.231 casi, di cui 632 trattati con l’inibitore tirosin-chinasico. Il follow-up medio è di 35 mesi e la sopravvivenza globale (OS) pari a 25,8 mesi per i pazienti trattati con inibitore di EGFR e 26 mesi per quelli trattati con chemioterapia (hazard ratio [HR] = 1,01; p = 0,84). Nessuna differenza viene registrata differenziando le due mutazioni, essendo i dati per la del19: OS mediana 27,4 vs 25,9 mesi (HR = 0,96; p = 0,68) e per L858R: OS mediana 24,1 vs 25,9 mesi (HR = 1,06; p = 0,59; p = 0,47 per interaction). La sopravvivenza libera da progressione (PFS) era valutabile in 1.227 pazienti e viene riportata pari a 11 mesi nei pazienti trattati con l’inibitore e 5,6 mesi in quelli sottoposti a chemioterapia (HR = 0,37; p < 0,001), con un hazard ratio a favore dell’inibitore tirosin-chinasico sia per la del19 (0,28; p < 0,001) che per L858R (0,49; p < 0,001). Ancora una volta questi dati sottolineano la non necessità di distinguere queste due mutazioni nella scelta terapeutica, nonostante “canti di sirene” che per un certo periodo sembravano portarci in altra direzione. Dopo progressione, nel 73,8% dei casi trattati con chemioterapia viene prescritto l’inibitore di EGFR e nel 65,9% dei casi trattati con terapia targeted viene somministrata chemioterapia, mentre l’assenza di ulteriore trattamento sistemico viene riportato nello 0,6% vs 9,1% dei casi, rispettivamente.
Gli autori concludono che nonostante vi sia un significativo vantaggio in termini di PFS per i pazienti EGFR mutati trattati con inibitore specifico, questo non si traduce in un così marcato beneficio per l’OS, fatto da attribuirsi al tasso elevato di crossover alla progressione. Non vi sembra tanto qualcosa come “alcuni studi hanno stimato che le persone trascorrono circa il 25% di tempo in meno nella natura rispetto a 20 anni fa. Oggi, i passatempi più quotati sono diventati passare ore davanti al pc navigando in internet, giocare ai video games o guardare film. Ciò è un vero peccato, non soltanto per i benefici fisici dello stare all’aria aperta, ma anche per tutti i benefici psicologici“.

Negli ultimi anni, vari lavori hanno sottolineato il rischio di under-reporting della tossicità associata ai trattamenti antitumorali, quando la descrizione dell’incidenza e della severità degli eventi avversi è basata sulla sola registrazione da parte dei medici. Allo scopo di migliorare e rendere più fedele la descrizione della tossicità, da alcuni anni è stata sviluppata e validata la PRO-CTCAE, vale a dire la versione dei Common Terminology Criteria for Adverse Events che prevede l’incorporazione formale dei “patient-reported outcomes” per la descrizione delle tossicità “soggettive” direttamente da parte dei pazienti, mediante la somministrazione di strumenti di auto-compilazione. Lo strumento, sviluppato negli Stati Uniti grazie al lavoro coordinato da Ethan Basch, si rivela facile da impiegare ed accurato. Lo studio pubblicato su JAMA Oncology ha valutato la somministrazione dei questionari PRO-CTCAE, mediante l’impiego di tablet, nell’ambito di 9 studi multicentrici: i pazienti erano chiamati a compilare il questionario in occasione di 5 visite. La popolazione inserita nello studio era mediamente istruita e riportava in larga percentuale un uso frequente di internet. Nel complesso, l’aderenza è stata ottima, con oltre il 93% di questionari compilati, con un’aderenza massima alla valutazione basale e comunque elevata anche in occasione delle somministrazioni successive. Le ragioni per la mancata compilazione del questionario erano: errori da parte del personale del centro (mancata consegna), uno stato di salute troppo compromesso per compilare il questionario, rifiuto da parte del paziente oppure problemi di connettività. Gli autori hanno anche analizzato l’agreement tra la descrizione delle tossicità riportate dai pazienti e il report dei medici e, come atteso e ampiamente documentato dalla letteratura esistente, tale agreement è risultato insoddisfacente per molti sintomi, con una elevata percentuale di under-reporting da parte dei medici. I pazienti riferivano che lo strumento di auto-compilazione era stato facile da usare e utile; dal canto loro, i medici giudicavano in larga maggioranza lo strumento utile e accurato. La validazione dello strumento PRO-CTCAE prosegue anche nella versione italiana e rappresenterà un importante strumento per migliorare l’accuratezza della descrizione della tossicità dei trattamenti.

L’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) pubblica un aggiornamento delle linee guida (LG) per il trattamento radiante osseo palliativo. Le LG si basano su una revisione sistematica della letteratura per i lavori pubblicati da dicembre 2009 fino al gennaio 2015 per un totale di 414 abstracts e 56 articoli che comprendevano 20 studi randomizzati, 32 studi prospettici non randomizzati e 4 metanalisi.
In questo aggiornamento, viene indicata la schedula di trattamento unitamente alle opzioni/indicazioni al ritrattamento. Vengono confermate le 4 schedule di trattamento precedentemente pubblicate ossia la dose singola di 8 Gy, 20 Gy in 5 frazioni, 24 Gy in 6 frazioni o 30 Gy in 10 frazioni. Viene sottolineato come le 4 diverse schedule diano un beneficio pressoché sovrapponibile in termini di controllo del dolore a fronte di un simile profilo di tossicità. Nella pubblicazione viene evidenziato come i palliativisti, pur riconoscendo i benefici del trattamento radiante palliativo, siano poco propensi a riferire il paziente allo specialista Radioterapista e l’esempio più eclatante viene riportato in una pubblicazione sul Journal of Clinical Oncology (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15337808/) in cui l’88% dei medici palliativisti in Hospice sottolineano l’utilità del trattamento osseo palliativo a fronte del 3% dei pazienti che effettivamente beneficiano di questo approccio, emergendo quali potenziali barriere a tale prescrizione i costi, le difficoltà nel trasporto dei pazienti e la durata del trattamento. In merito al ritrattamento viene sottolineato come una singola dose di 8 Gy in monofrazione possa essere indicata in tutti i pazienti (anche in quelli con breve aspettativa di vita). Il ritrattamento viene indicato per quei casi in cui il tempo intercorso da precedente approccio radiante risalga ad almeno un mese e anche in questi casi il beneficio appare inferiore rispetto al primo trattamento con un controllo della sintomatologia dolorosa dell’ordine del 58%.
Vengono poi prese in considerazione le nuove tecniche radioterapiche quali la radioterapia stereotassica per il trattamento delle localizzazioni a livello vertebrale, che vedono una parte dedicata in questo aggiornamento delle LG con un rimando anche al “white paper” dell’ASTRO in questo specifico contesto (http://www.practicalradonc.org/cms/attachment/2022330692/2042007849/mmc1.pdf).

L’articolo affronta un tema oggi molto sentito che è quello della sola asportazione delle tube (salpingectomia opportunistica) e non di tutto l’annesso (tube più ovaie) per ridurre il rischio di tumore ovarico nelle pazienti portatrici di mutazione del BRCA. La filosofia alla base della sola salpingectomia è quella di asportare l’organo in cui la malattia ovarica nasce, secondo le ultime teorie dell’anatomia patologica, risparmiando alla donna i disagi e i danni di una menopausa anticipata. L’articolo conclude però che al momento non abbiamo sufficiente evidenza che asportare le sole tube protegga dallo sviluppo del tumore ovarico per cui oggi l’annessiectomia completa al completamento della vita riproduttiva rimane lo standard da proporre alle pazienti che vogliono fare un percorso di rischio riduzione chirurgica.