Anno XV – numero 616 – 14 febbraio 2017

La comunicazione tra oncologo e paziente si è arricchita, negli ultimi anni, delle problematiche relative all’esecuzione di test molecolari ed è prevedibile che il numero di pazienti, per i quali uno o più test molecolari sono parte integrante della gestione, rappresenti una proporzione sempre crescente. La pubblicazione su Cancer, basata sui risultati di uno studio condotto negli Stati Uniti, affronta questo delicato tema, chiedendo sia a medici che a pazienti di indicare i punti ritenuti di maggior importanza nella comunicazione. I pazienti identificavano 12 aspetti di maggior interesse: la discussione dei benefici associati all’esecuzione del test molecolare (88%), la spiegazione dell’impatto del risultato del test sulle decisioni terapeutiche (88%), le eventuali implicazioni per i familiari (71%), l’eventuale implicazione prognostica del risultato del test (68%), lo scopo dell’analisi (64%), le eventuali implicazioni di riscontri incidentali (56%), la spiegazione delle basi genetiche della malattia (53%), dettagli sulla modalità di esecuzione del test (46%), i limiti delle analisi (44%), la spiegazione del biomarker (42%), gli eventuali rischi (42%) e l’eventuale risultato non informativo (38%). In aggiunta a tali argomenti, ritenuti i più rilevanti dai pazienti, i medici sottolineavano l’importanza della discussione dei costi (59%). Riguardo alla modalità di comunicazione, i pazienti riferivano di preferire ricevere l’informazione riguardante i test molecolari da parte degli infermieri o dei medici (85%), mentre i medici sottolineavano l’opportunità di migliorare la comunicazione avvalendosi di opuscoli o altro materiale informativo dedicato (67%). I risultati sono ovviamente riferiti a una realtà statunitense e questo va tenuto presente, sia nell’interpretazione delle risposte dei pazienti che delle risposte dei medici, ma il lavoro ha il pregio di portare alla nostra attenzione un tema di importanza crescente e di grande rilevanza pratica per le attività quotidiane degli ambulatori e dei day hospital di oncologia medica.

Si tratta di uno studio olandese, multicentrico, longitudinale, prospettico pubblicato sul Journal of Clinical Oncology finalizzato ad osservare come cambia la percezione della qualità di vita relativa alla salute (Health-related quality of life – HRQOL) in un campione di pazienti adolescenti e giovani adulti (Adolescent and Young Adult Patients, AYA). La misurazione è stata effettuata in tre tempi: dopo 4 mesi dalla diagnosi oncologica, dopo 12 mesi e dopo 24 mesi, per valutare anche quali fattori sociodemografici e clinici possono essere associati ad eventuali cambiamenti nella HRQoL. Il campione è rappresentato da 215 pazienti affetti da diverse tipologie di malattia oncologica e di età compresa tra i 15 e i 39 anni; il 77% del totale ha completato la rivalutazione 12 mesi e il 66% 24 mesi dopo la diagnosi. Per la misurazione dello stato di salute fisica e mentale del paziente è stato utilizzato il Medical Outcomes Study Short Form- 36 Health Survey (SF-36), un questionario autosomministrato. I risultati principali evidenziano un importante miglioramento nella percezione della qualità di vita dei pazienti nel periodo osservato, ma in modo particolare si nota un picco nel primo anno successivo alla diagnosi oncologica, ovvero dopo che i pazienti sono riusciti ad adattarsi ai ritmi di una nuova vita scandita dai trattamenti oncologici e dalle visite mediche necessarie. Nel secono anno non si evidenziano ulteriori particolari cambiamenti. Dato rilevante, si evidenzia una correlazione significativa tra il miglioramento nella percezione della salute mentale e fisica e l’aver mantenuto, o recuperato, un’occupazione scolastica o lavorativa.
Questo interessante studio sottolinea l’elevato prezzo che implica una diagnosi oncologica in una coorte di pazienti così unica come quella dei pazienti AYA che si trovano a dover affrontare una malattia gravosa come il cancro nel contesto di un periodo già di per sè critico nello sviluppo umano. Ed allora più che mai viene chiamata in causa la necessità di un approccio medico sempre più personalizzato, che tenga presente la miriade di sfide psicosociali che si trovano a dover affrontare e le esigenze uniche di pazienti che presentano complessità specifiche; ottenere un supporto per soddisfare tali esigenze sarà sicuramente fondamentale per consentire agli AYA di adattarsi e far fronte al meglio alla malattia e ai suoi trattamenti.

Studio clinico randomizzato in doppio cieco, controllato con il placebo, in cui sono stati arruolati 760 pazienti che avevano ricevuto una prostatectomia radicale e linfadenectomia per malattia localizzata. La popolazione in studio doveva avere uno stadio patologico pT2 o pT3 e un PSA compreso tra 0,2 e 4 ng/mL, indicativo di recidiva biochimica. Tali pazienti sono stati randomizzati a ricevere radioterapia di salvataggio + bicalutamide 150 mg/die o a placebo per 24 mesi. L’aggiunta della bicalutamide alla radioterapia di salvataggio ha determinato, rispetto al placebo, un elevato tasso di lungo sopravviventi a 12 anni (76,3%) ed una bassa incidenza di sviluppo di malattia metastatica e morte per cancro alla prostata. L’incidenza di eventi avversi associati alla radioterapia è uguale nei due gruppi e la ginecomastia è stato l’unico evento avverso più frequentemente associato all’assunzione di bicalutamide rispetto al placebo (69,7% vs 10,9%). In questo setting l’aggiunta di bicalutamide ha pertanto portato ad un miglioramento significativo dell’outcome clinico. Rimane da chiarire la durata ottimale di esposizione al trattamento, nonché se l’analogo LH-RH possa garantire una migliore efficacia.

Il ruolo della nefrectomia citoriduttiva nei pazienti affetti da carcinoma renale metastatico alla diagnosi rimane a tutt’oggi non del tutto chiarito. Nell’epoca delle citochine, due studi randomizzati avevano validato la rimozione del tumore primitivo anche in presenza di metastasi in quanto associata ad un incremento di sopravvivenza per i pazienti. In epoca di terapie a bersaglio molecolare, evidenze retrospettive, numericamente rilevanti, hanno evidenziato come l’aver ricevuto una nefrectomia citoriduttiva fosse accompagnato ad una sopravvivenza migliore rispetto alla popolazione che manteneva il primitivo in sede. I molteplici bias metodologici di queste esperienze non sono stati però in grado di identificare i pazienti più responsivi a tale procedura nonché il timing e la sequenza di un approccio integrato di chirurgia e terapia medica. Tre studi randomizzati, CARMENA, SURTIME e TARIBO, quest’ultimo italiano, sono in corso per provare a definire meglio i criteri di selezione dei pazienti candidati a tale procedura chirurgica. L’arruolamento rimane purtroppo molto lento in primis in quanto subordinato ad un’integrazione ottimale in team di chirurgia urologica e oncologia medica. In clinica oggi la nefrectomia citoriduttiva viene considerata in presenza di un buon performance status insieme ad una malattia primitiva sintomatica e un volume metastatico limitato ed in sedi non a prognosi sfavorevole.

L’analisi pubblicata su Annals of Oncology si basa sui dati dei farmaci oncologici approvati dalla Food and Drug Administration statunitense nel periodo compreso tra il 2000 ed il 2015 e ciascun farmaco è stato valutato secondo i criteri recentemente proposti dalle società scientifiche ASCO ed ESMO per la determinazione del valore e del beneficio clinico associati ai trattamenti: il Value Framework dell’ASCO, che gli autori hanno impiegato nella sua versione aggiornata del 2016, e la ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale. I risultati sono molto interessanti: di 51 nuovi farmaci approvati nel periodo considerato, gli autori hanno realizzato l’analisi di 37 farmaci. Secondo la scala ESMO, solo il 35% dei farmaci approvati ha documentato un beneficio clinico corrispondente ai punteggi 4 e 5 (che sono i punteggi associati al maggior beneficio clinico): il 14% otteneva il punteggio più basso (vale a dire 1), il 24% otteneva un punteggio di 2 e il 27% otteneva un punteggio pari a 3. Misurando il valore secondo il punteggio ASCO, si otteneva un valore mediano pari a 37 (molto lontano dal punteggio massimo teorico), con un range compreso tra 3,4 e 67. Gli autori hanno preso in considerazione il prezzo di tutti i farmaci analizzati e non hanno riscontrato alcuna relazione significativa tra il prezzo e il punteggio riportato nelle scale ASCO ed ESMO. Ovviamente tali scale non erano disponibili al momento dell’attribuzione del prezzo, ma sarebbe stato ragionevole nonché rassicurante ipotizzare che, come dovrebbe accadere in un sistema logico incentrato sul valore, i prezzi fossero proporzionali o comunque non del tutto svincolati dal valore dei trattamenti. Le conclusioni degli autori sono sostanzialmente due: la prima, che molti nuovi farmaci approvati dall’FDA non hanno dimostrato un grande beneficio clinico; la seconda, che non è possibile documentare alcuna relazione tra il valore e il prezzo. Naturalmente, non è detto che debbano essere approvati solo i farmaci associati a un “grande” beneficio clinico, ma andrebbe incoraggiata una valutazione esplicita del valore dei trattamenti al momento dell’attribuzione del prezzo. Questo consentirebbe di pagare di più per i farmaci associati ad un grande beneficio, ma di poter prendere in considerazione in maniera più serena e sostenibile anche l’impiego dei farmaci associati ad un beneficio clinico minore.