Anno XIV – numero 601 – 18 ottobre 2016

I dati di questo studio vengono presentati per la prima volta al congresso dell’European Society for Medical Oncology (ESMO) in una delle tre Presidential Sessions. Si tratta dei primi dati da studio randomizzato di fase III, che evidenziano un vantaggio di un inibitore di immunocheckpoint (il pembrolizumab) verso la doppietta chemioterapica contenente platino come trattamento di prima linea del NSCLC in stadio avanzato e con positività IHC per PD-L1 uguale o superiore al 50%. Vengono screenati più di 1.900 pazienti per randomizzarne più di 300 e questo è sicuramente un fattore da tenere in considerazione nella lettura del dato perché sottolinea la selezione della popolazione e l’impatto che questo avrà sulla pratica clinica. Lo studio è positivo in termini di ORR (44,8% per pembrolizumab vs 27,8% per la chemioterapia), di PFS (HR 0,50) e in termini di sopravvivenza a 6 mesi (80,2% per pembrolizumab group vs 72,4% per la chemioterapia, HR 0,60; IC 95%: 0,41 – 0,89; p = 0,005). Il profilo di tollerabilità rispecchia quello che già abbiamo appreso da altri trials in altri setting ed è sicuramente a favore dell’immunoterapia. Il dato è indubbiamente di elevato interesse poiché vede, per un selezionato gruppo di pazienti, un nuovo approccio terapeutico nella prima linea di trattamento.

Nello studio emerge un minimo vantaggio dal trattamento con radioterapia panencefalica (WBRT) dei pazienti affetti da carcinoma polmonare non-a piccole cellule con secondarietà cerebrali. Di fatto, nulla cambia nella pratica clinica in quanto già ora, pur in assenza di questo dato randomizzato, la scelta di effettuare o meno il trattamento si basa su una valutazione multidisciplinare del paziente e su un’attenta valutazione da parte del radioterapista, delle caratteristiche di malattia, cliniche e comorbidità. Come sostiene il Dr. Andrea Filippi operante presso la Divisione di Radioterapia della Città della Salute di Torino: “- evitiamo di prescrivere WBRT a pazienti in età superiore ai 60 anni, con KPS [Karnofsky performance status] inferiore a 70, con una malattia extra-cranica non controllata, perché questo studio conferma come non vi sia alcun beneficio; – cerchiamo di selezionare meglio i pazienti ‘fit’ per radiochirurgia, certamente più efficace e meglio tollerata, attraverso un impiego adeguato della RMN e di markers molecolari, che di fatto candidano i pazienti a terapie più efficaci anche sulle localizzazioni cerebrali; – usiamo la WBRT soltanto in casi di diffusione estesa di malattia in pazienti ‘fit’ non candidabili ad approccio stereotassico, dopo colloquio adeguato con paziente e familiari su rischi e benefici dell’approccio”.

Il carcinoma a cellule di Merkel costituisce una patologia rara a partenza in genere dalla cute. La malattia insorge tipicamente in età avanzata e si caratterizza per un decorso clinico molto aggressivo. La malattia è generalmente sensibile a regimi chemioterapici contenenti platino ed etoposide o ciclofosfamide, adriblastina e vincristina, ma per periodi di breve durata. La prognosi rimane pertanto molto sfavorevole e le opzioni di trattamento limitate. In questo studio multicentrico internazionale di fase 2, avelumab anticorpo monoclonale anti-PD-L1 ha dimostrato in 88 pazienti arruolati in poco meno di 1 anno in 35 istituzioni una buona attività clinica in termini di risposte obiettive. La buona durata della risposta (mediana non raggiunta ad un follow-up di 10 mesi), la presenza di 8 remissioni complete ed il buon profilo di tollerabilità del trattamento costituiscono i punti di forza dello studio. I dati di avelumab in aggiunta a quanto già dimostrato con pembrolizumab autorizzano a prevedere l’inserimento di PD-1/PD-L1 inibitori quali opzioni di trattamento in questa rara patologia.

Spesso si sottolinea l’importanza di una profilassi antiemetica ottimale, denunciando il rischio che i farmaci appropriati siano impiegati in una percentuale di casi inferiore rispetto alle indicazioni delle linee guida. Questo interessante lavoro pubblicato su JAMA Oncology ci ricorda che si può incorrere anche nel rischio opposto, vale a dire l’eccesso di prescrizione di farmaci antiemetici. Gli autori hanno analizzato un grande numero di pazienti sottoposti a chemioterapia negli Stati Uniti per valutare l’appropriatezza della prescrizione antiemetica, in un periodo di tempo compreso tra il 2008 e il 2015. Durante questo intervallo di tempo, nel 2013, l’ASCO aveva invitato, nell’ambito della campagna Choosing Wisely, di evitare l’eccessivo impiego di antiemetici, in particolare per i farmaci chemioterapici a basso potenziale emetogeno. Ebbene, Encinosa e Davidoff documentano un’elevata percentuale di abuso di antiemetici (24% dei pazienti): le raccomandazioni ASCO avevano una ripercussione positiva nel semestre immediatamente successivo alla loro pubblicazione (7,0% di riduzione nell’abuso di antiemetici), ma tale effetto positivo risultava abbastanza effimero, in quanto si annullava passati i sei mesi dalla pubblicazione. Naturalmente, l’impiego inappropriato di antiemetici comporta un aumento della spesa: secondo i calcoli degli autori, l’appropriatezza consentirebbe un risparmio del 6,1% sul costo complessivo della chemioterapia. Secondo le linee guida AIOM (edizione 2015), per i farmaci a basso potenziale emetogeno (ad esempio la gemcitabina, il pemetrexed, i taxani) è raccomandata la profilassi dell’emesi acuta con un singolo farmaco (es. desametasone o un antagonista 5HT3) e nessuna profilassi per l’emesi ritardata.

A dieci anni di follow-up, nessuna differenza in mortalità cancro-specifica e generale in soggetti affetti da carcinoma della prostata e malattia localizzata dopo sorveglianza attiva o trattamento chirurgico o radioterapico. Questa è la conclusione di uno studio randomizzato nel quale oltre 1.500 pazienti sono stati randomizzati a ricevere osservazione o trattamento attivo chirurgico o radioterapico. Nessuna differenza in mortalità anche derivante da altre cause. Nel gruppo randomizzato a strategia osservazionale è stato rilevato un aumento di incidenza di metastasi (p = 0,004) e di progressione di malattia (p < 0,001). Un’analisi comparativa di QoL condotta attraverso ‘patient-reported outcome’ ha favorito innegabilmente il gruppo randomizzato a sola sorveglianza attiva. Un periodo di osservazione maggiore sarà però necessario per comprendere se l’aumento di incidenza di metastasi sia destinato a tradursi in aumento anche di mortalità cancro-specifica. Al momento possiamo concludere che, nella malattia localizzata a basso rischio, la sorveglianza attiva è un’opzione alternativa al trattamento attivo sia chirurgico che radioterapico di cui ogni paziente dovrebbe essere informato e tra cui poter scegliere.